La caratteristica essenziale del Disturbo Algico è la presenza di dolore, che è la componente predominante del quadro clinico, e risulta di gravità sufficiente per richiedere attenzione clinica (Criterio A). Il dolore causa significativo disagio e menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre importanti aree (Criterio B). Si valuta che qualche fattore psicologico giochi un ruolo significativo sull’esordio, il grado di gravità, l’esacerbazione o il mantenimento del dolore (Criterio C).
Il dolore non è intenzionalmente prodotto o simulato come nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione(Criterio D). Non si fa diagnosi di Disturbo Algico se il dolore risulta meglio attribuibile ad un Disturbo dell’Umore, d’Ansia, o Psicotico, oppure se la sintomatologia dolorosa incontra i criteri per laDispareunia (Criterio E). Gli esempi di menomazione dovuta al dolore comprendono l’inabilità al lavoro o a frequentare la scuola, il ricorso frequente ai servizi sanitari, in quanto il dolore diviene la preoccupazione principale nella vita del soggetto, l’uso sostanzioso di medicinali, e problemi relazionali, come il disaccordo coniugale e lo sconvolgimento del normale stile di vita della famiglia. I fattori psicologici implicati possono essere rappresentati da un altro disturbo di Asse I o di Asse II (che dovrebbero essere pure diagnosticati) oppure possono essere di natura tale da non raggiungere la soglia per tali tipi di disturbo (per es. reazioni a qualche fattore psicosociale stressante).
Sottotipi e specificazioni
Il Disturbo Algico è registrato secondo il sottotipo che meglio caratterizza i fattori implicati nella eziologia e nel mantenimento del dolore.
Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici. Questo sottotipo viene utilizzato quando si giudica che qualche fattore psicologico abbia il ruolo fondamentale nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. In questo sottotipo le condizioni mediche generali giocano un ruolo minimo o nullo nell’esordio o nel mantenimento del dolore. Il sottotipo non viene diagnosticato se si riscontrano i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.
Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale. Questo sottotipo viene utilizzato quando si giudica che sia i fattori psicologici, sia una condizione medica generale abbiano ruoli importanti nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore. La localizzazione anatomica del dolore o la condizione medica generale associata vengono classificate nell’Asse III (vedi “Procedure di registrazione”).
Disturbo Algico Associato con una Condizione Medica Generale. Questo sottotipo di Disturbo Algico non viene considerato un disturbo mentale, e viene registrato nell’Asse III.Viene classificato in questa sezione per facilitare la diagnosi differenziale. Il dolore è dovuto a una condizione medica generale, e si valuta che i fattori psicologici giochino un ruolo minimo o nullo nell’esordio o nel mantenimento del dolore. Il codice diagnostico per questo sottotipo viene selezionato in base alla localizzazione del dolore o alla condizione medica generale associata, se questa è stata riconosciuta (vedi “Procedure di registrazione”).
Per il Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e per il Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale, possono essere utilizzate le seguenti specificazioni per indicare la durata del dolore:
Acuto: questa specificazione viene utilizzata se la durata del dolore è inferiore ai 6 mesi.
Cronico: questa specificazione viene utilizzata se la durata del dolore è 6 mesi o più.
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
Il dolore può sconvolgere gravemente vari aspetti della vita quotidiana. Disoccupazione, invalidità e problemi familiari si incontrano frequentemente tra gli individui con forme croniche di Disturbo Algico. Si possono sviluppare Dipendenza o Abuso Iatrogeni di Oppiacei o Dipendenza o Abuso Iatrogeni di Benzodiazepine. Una storia di Dipendenza o Abuso di Sostanze, sia da una sostanza illecita che da un farmaco prescritto, aumenta il rischio di sviluppare Dipendenza o Abuso da una sostanza controllata prescritta per gestire il dolore.
Comunque, perfino i soggetti che presentano anamnesi negativa per la Dipendenza o l’Abuso di Sostanze presentano qualche rischio di sviluppare questi problemi. Un quarto dei soggetti a cui vengono prescritti gli oppiacei per il trattamento del dolore cronico può sviluppare Abuso o Dipendenza. Il rischio di Dipendenza da Sostanze iatrogeno può essere minimizzato assicurandosi che il soggetto con dolore sia stato adeguatamente valutato per escludere la possibilità di una sottostante eziologia trattabile per il dolore; che, se ci sono altri disturbi mentali, siano adeguatamente trattati; e che i farmaci siano prescritti da un unico medico piuttosto che da fonti multiple.
La Dipendenza o l’Abuso di Sostanze (soprattutto Dipendenza o Abuso da Alcool) possono complicare il decorso lifetime del Disturbo Algico fino ad un quarto dei soggetti con dolore cronico. I soggetti i cui dolori sono associati con grave depressione e quelli i cui dolori sono collegati a malattie terminali, particolarmente il cancro, presentano un rischio di suicidio aumentato. I soggetti con dolore acuto ricorrente o con dolore cronico sono talora convinti che esiste da qualche parte un medico che possiede la “giusta cura” per il dolore. Può succedere che spendano considerevoli quantità di tempo e di denaro alla ricerca di qualcosa di irraggiungibile. Gli operatori del servizio sanitario possono inconsapevolmente giocare un ruolo nel favorire questo comportamento.
Il dolore può portare a inattività e isolamento sociale, il che a sua volta può causare problemi psicologici aggiuntivi (per es. depressione) e una riduzione della resistenza fisica, che porta stanchezza e dolori aggiuntivi. Il Disturbo Algico si ritrova associato con altri disturbi mentali, specialmente Disturbi dell’Umore e Disturbi d’Ansia. Il dolore cronico risulta più frequentemente associato con i Disturbi Depressivi (Depressivo Maggiore, Episodio Singolo e Ricorrente,Disturbo Distimico, Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato) e d’Ansia, mentre il dolore acuto risulta più comunemente associato con i Disturbi d’Ansia. I disturbi mentali associati possono precedere il Disturbo Algico (e possono predisporre ad esso l’individuo), essere concomitanti, oppure essere secondari.
Sia le forme acute, sia quelle croniche di Disturbo Algico sono frequentemente associate a vari problemi di sonno. Sintomi comuni di alterazione del sonno in soggetti con dolore cronico includono l’insonnia iniziale, i frequenti risvegli, il sonno non ristoratore ed il ridotto tempo di sonno. I Disturbi del Sonno quali l’apnea ostruttiva del sonno ed il mioclono notturno si manifestano in percentuali più elevate fra i soggetti con dolore cronico che nella popolazione generale.
Reperti di laboratorio associati
Nel Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale, gli appropriati esami di laboratorio possono rivelare qualche patologia che è associata al dolore (per es. il reperto di una ernia del disco lombare attraverso un esame di Risonanza Magnetica (MRI) in un soggetto con dolore radicolare lombare). Tuttavia una condizione medica generale può anche essere presente in assenza di reperti obbiettivi. Viceversa, la presenza di questo tipo di reperti può essere soltanto una coincidenza.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
Nel Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici e con una Condizione Medica Generale, l’esame fisico può rivelare qualche patologia che risulta associata al dolore. Il Disturbo Algico può risultare associato con molte condizioni mediche generali. Tra le più comuni condizioni mediche generali associate con il dolore vi sono varie condizioni muscolo-scheletriche (per es. ernia del disco, osteoporosi, osteoartrosi o artrite reumatoide, sindromi mio-fasciali), neuropatie (per es. neuropatie diabetiche, nevralgia post-erpetica), e lesioni maligne (per es. lesioni ossee metastatiche, infiltrazioni tumorali dei nervi). I tentativi di trattare il dolore possono causare problemi aggiuntivi, alcuni dei quali possono far aumentare il dolore (per es. l’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei può portare disturbi intestinali, l’abuso di acetominofene può portare a una malattia epatica, mentre un intervento chirurgico può causare aderenze).
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Possono esserci differenze nelle modalità con cui i vari gruppi etnici e culturali rispondono agli stimoli dolorosi ed esprimono le loro reazioni al dolore. Tuttavia, poichè vi sono grandi variazioni individuali, questi fattori sono di utilità limitata nella valutazione e nella gestione dei casi di Disturbo Algico.
Il Disturbo Algico può manifestarsi a qualunque età. Le femmine risultano andare incontro più spesso a certe condizioni dolorose croniche, soprattutto emicrania e cefalee tipo-tensivo e dolori muscolo-scheletrici, rispetto ai pazienti maschi.
Prevalenza
Il dolore che causa disagio significativo o compromissione del funzionamento è assai diffuso. Per esempio, è stato stimato che, in un anno, dal 10 al 15% degli adulti negli Stati Uniti presentano qualche forma di inabilità al lavoro dovuta al solo mal di schiena (solo alcuni dei quali hanno il Disturbo Algico). Comunque, la prevalenza del Disturbo Algico non è chiara. Il Disturbo Algico Associato Sia a Fattori Psicologici che ad una Condizione Medica Generale sembra essere relativamente comune in alcuni ambienti clinici, in modo particolare in quelli in cui il dolore rappresenta un problema significativo (per es., cliniche del dolore, servizi di consultazione psichiatrica in un ospedale medico generale). Il Disturbo Algico Associato a Fattori Psicologici sembra essere meno comune.
Decorso
La maggior parte dei dolori acuti si risolvono in periodi di tempo relativamente brevi. Vi è grande variabilità riguardo all’esordio del dolore cronico, sebbene sembri che quanto più lunga è la durata del dolore acuto, tanto più facilmente diventa cronico e persistente. Nella maggior parte dei casi, il dolore è presente da molti anni rispetto al momento in cui il soggetto giunge all’attenzione dello specialista di salute mentale.
Fattori importanti che sembrano influenzare il recupero dal Disturbo Algico sono la consapevolezza del soggetto riguardo al dolore; la rinuncia a tentativi infruttuosi di controllare il dolore; la partecipazione ad attività regolarmente previste (per es., il lavoro) nonostante il dolore; il grado di riduzione del dolore; il riconoscimento ed il trattamento di disturbi mentali in comorbidità; l’adattamento psicologico alla malattia cronica; e il non consentire che il dolore diventi il fattore determinante nel proprio stile di vita. I soggetti con più aree corporee dolenti e più sintomi medici generali oltre al dolore non hanno una buona prognosi.
Familiarità
I Disturbi Depressivi, la Dipendenza da Alcool e il dolore cronico possono essere più comuni nei parenti biologici di primo grado dei soggetti con Disturbo Algico cronico.
Diagnosi differenziale
La sintomatologia dolorosa è inclusa nei criteri diagnostici per il Disturbo di Somatizzazione. Se il dolore associato con fattori psicologici si manifesta esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione, non viene emessa la diagnosi aggiuntiva di Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici. Similmente, se la sintomatologia dolorosa incontra i criteri per la Dispareunia (cioè il dolore collegato ai rapporti sessuali) non viene emessa la diagnosi aggiuntiva di Disturbo Algico. Lamentele collegate al dolore possono essere predominanti in soggetti con Disturbo di Conversione, ma, per definizione, il Disturbo di Conversione non si limita alla sintomatologia dolorosa. Sintomi dolorosi sono spesso manifestazioni associate di altri disturbi mentali (per es.Disturbi Depressivi, Depressivo Maggiore, Episodio Singolo e Ricorrente, Disturbo Distimico,Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato, Disturbi d’Ansia, Disturbi Psicotici).
Una diagnosi aggiuntiva di Disturbo Algico dovrebbe essere presa in considerazione solo se il dolore diventa un motivo autonomo di attenzione clinica, se causa disagio o menomazione clinicamente significativi, e se risulta in eccesso rispetto a quello solitamente associato con l’altro disturbo mentale.
I sintomi dolorosi possono essere intenzionalmente prodotti o simulati nei Disturbi Fittizi o nella Simulazione.
Nei Disturbi Fittizi lo scopo è quello di assumere il ruolo di malato e di ottenere esami clinici e trattamento, mentre sono evidenti nella Simulazione obbiettivi più espliciti, come indennizzi economici, evitamento di impegni collegati agli obblighi militari o a situazioni di reclusione, evitamento di sanzioni legali, oppure procacciamento di droghe.
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Fonte: I Disturbi Somatoformi. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 521-550.