La caratteristica essenziale del Disturbo di Conversione è la presenza di sintomi o di deficit riguardanti le funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o un’altra condizione medica generale (Criterio A). Si valuta che dei fattori psicologici siano collegati al sintomo o al deficit, giudizio che si basa sull’osservazione che l’esordio o l’esacerbazione del sintomo o del deficit sono preceduti da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante (Criterio B). I sintomi non sono prodotti o simulati intenzionalmente, come nel Disturbo Fittizio o nellaSimulazione (Criterio C).
Il Disturbo di Conversione non viene diagnosticato se i sintomi o deficit sono compiutamente spiegabili con una condizione neurologica o medica generale d’altro tipo, con gli effetti diretti di una sostanza, o con una esperienza o comportamento culturalmente determinati (Criterio D). Il problema deve essere clinicamente significativo, come dimostrato dalla presenza di marcato malessere, menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti, oppure dal fatto che richiede attenzione medica (Criterio E). Il Disturbo di Conversione non viene diagnosticato se i sintomi sono limitati a dolore o a disfunzioni sessuali, se si manifestano solamente in corso diDisturbo di Somatizzazione, e se sono meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (Criterio F).
I sintomi di conversione riguardano il funzionamento motorio volontario o sensitivo, e per questo motivo vengono definiti “pseudo-neurologici”. I sintomi e deficit motori comprendono alterazioni della coordinazione e dell’equilibrio, paralisi o astenia localizzate, afonia, difficoltà di deglutire o sensazione di nodo alla gola, e ritenzione urinaria. I sintomi o deficit sensitivi comprendono perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità e allucinazioni. I sintomi possono comprendere anche attacchi epilettiformi o convulsioni. Più la persona è priva di nozioni in campo medico, più i sintomi presentati possono essere poco plausibili. Le persone più smaliziate tendono ad avere sintomi e deficit più “sottili”, che possono simulare da vicino condizioni neurologiche o mediche generali d’altro tipo.
La diagnosi di Disturbo di Conversione dovrebbe essere fatta solo dopo che sia stata condotta una indagine medica completa, al fine di escludere una condizione neurologica o medica generale con valore eziologico. Siccome una eziologia medica generale in molti casi di apparente Disturbo di Conversione può impiegare anni a divenire evidente, la diagnosi dovrebbe essere rivalutata periodicamente. Negli studi più antichi, una eziologia medica generale è stata ritrovata da un quarto a metà delle persone con diagnosi iniziale di Disturbo di Conversione.
Negli studi più recenti l’errore diagnostico è meno evidente, forse grazie ad una maggiore attenzione verso il disturbo, oltre che all’aumentata conoscenza e alle migliorate tecniche diagnostiche. Una storia di altri sintomi somatici non spiegabili (specialmente di conversione) o di sintomi dissociativi può significare una maggiore probabilità che un sintomo che pare di conversione non sia dovuto a una condizione medica generale, specialmente se sono stati riscontrati in passato i criteri per il Disturbo di Somatizzazione.
I sintomi di conversione tipicamente non corrispondono all’alterazione di nessuna struttura anatomica o meccanismo fisiologico conosciuti, ma seguono piuttosto l’idea che il soggetto si fa di una condizione patologica. Una “paralisi” può comportare l’incapacità di eseguire un particolare movimento o di muovere una intera parte del corpo, piuttosto che un deficit corrispondente alle caratteristiche della innervazione motoria. I sintomi di conversione sono spesso incoerenti. Una estremità “paralizzata” potrà essere mossa inavvertitamente nel vestirsi, o quando l’attenzione è diretta altrove. Se piazzato sopra la testa e rilasciato, un braccio “paralizzato” tenderà a mantenere per un po’ la posizione, e a cadere quindi a lato, piuttosto che a colpire la testa. A volte si rileva una forza insospettata nei muscoli antagonisti, un normale tono muscolare e riflessi intatti. L’elettromiogramma sarà normale. Le difficoltà di deglutizione saranno uguali per i liquidi e per i solidi.
La “anestesia” di conversione di un piede o di una mano può seguire la cosiddetta distribuzione a calza o a guanto, con perdita uniforme (nessun gradiente prossimale-distale) di tutte le sensibilità (tatto, temperatura e dolore) in modo corrispondente più alla delimitazione del territorio anatomico che ai dermatomeri. Una crisi convulsiva di conversione avrà aspetto diverso da volta a volta e l’attività parossistica non avrà corrispondenza nel tracciato EEG.
Anche seguendo queste indicazioni si dovrà usare molta cautela. La conoscenza dei meccanismi anatomici e fisiologici è incompleta e i metodi di inquadramento disponibili hanno delle limitazioni. Una vasta gamma di condizioni neurologiche possono essere erroneamente diagnosticate come Disturbo di Conversione. Le principali sono la sclerosi multipla, la miastenia grave e le distonie idiopatiche o indotte da sostanze. Tuttavia la presenza di una condizione neurologica non preclude una diagnosi di Disturbo di Conversione. Circa un terzo dei soggetti con sintomi di conversione presentano una condizione neurologica in atto o pregressa. Il Disturbo di Conversione può essere diagnosticato in presenza di una condizione neurologica o medica generale se i sintomi non risultano pienamente spiegabili dalla natura e gravità della condizione neurologica o medica generale.
Tradizionalmente il termine conversione deriva dalla ipotesi che il sintomo somatico presentato dal soggetto rappresenta la risoluzione simbolica di un conflitto psicologico inconscio, che riduce l’ansia e che serve a tenere il conflitto fuori dalla coscienza (“guadagno primario”). Il soggetto può trarre dal sintomo di conversione anche un “guadagno secondario”, il che significa che possono essere ottenuti benefici esterni o evitati impegni e responsabilità sgraditi.
Sebbene i criteri DSM-IV per il Disturbo di Conversione non comportino necessariamente che i sintomi contengano tali elementi, si richiede in effetti che vi siano fattori psicologici associati con il loro esordio o esacerbazione. Siccome i fattori psicologici sono così ubiquitariamente presenti in collegamento con le condizioni mediche generali, può essere difficile stabilire se un fattore psicologico specifico è collegato eziologicamente con il sintomo o il deficit. Tuttavia una stretta relazione temporale tra un conflitto o fattore stressante e l’esordio o l’esacerbazione di un sintomo può essere d’aiuto per questa decisione diagnostica, specialmente se la persona ha sviluppato sintomi di conversione in circostanze simili nel passato.
Per quanto il soggetto possa trarre un guadagno secondario dal sintomo di conversione, diversamente dalla Simulazione e dai Disturbi Fittizi i sintomi non sono prodotti intenzionalmente per ottenere dei benefici. Determinare se un sintomo è o non è intenzionalmente prodotto o simulato può anche essere difficile. In generale bisogna arrivarci attraverso una accurata valutazione del contesto in cui il sintomo si sviluppa, con particolare riferimento ai possibili vantaggi esterni e all’assunzione del ruolo di malato.
Può risultare utile completare i dati riportati dal soggetto aggiungendo fonti supplementari di informazioni (come i congiunti o le cartelle cliniche).
Il Disturbo di Conversione non viene diagnosticato se un sintomo risulta pienamente spiegabile come comportamento o esperienza culturalmente accettati. Per esempio certe “visioni” o “magie” che si manifestano nell’ambito di rituali religiosi in cui tali comportamenti sono incoraggiati e attesi non giustificano la diagnosi di Disturbo di Conversione, a meno che il sintomo non superi nettamente quanto previsto nel contesto e non causi disagio o menomazione eccessivi. Nella “isteria epidemica” i sintomi collettivi si sviluppano in un gruppo circoscritto di persone a seguito della “esposizione” collettiva a un fattore precipitante. La diagnosi di Disturbo di Conversione dovrebbe essere fatta solo se l’individuo va incontro a situazioni di disagio o di menomazione clinicamente significative.
Sottotipi
I seguenti sottotipi si registrano in base alla natura dei sintomi o deficit che si osservano.
Con Sintomi o Deficit Motori. Questo sottotipo comprende sintomi come alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate; difficoltà di deglutire o nodo alla gola, afonia e ritenzione urinaria.
Con Attacchi Epilettiformi o Convulsioni. Questo sottotipo comprende attacchi epilettiformi o convulsioni con componenti motorie volontarie o sensitive.
Con Sintomi o Deficit Sensitivi. Questo sottotipo comprende sintomi come perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, e allucinazioni.
Con Sintomatologia Mista. Questo sottotipo viene utilizzato se sono presenti sintomi di più categorie.
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
I soggetti con sintomi di conversione possono mostrare la “belle indifference” (cioè una relativa imperturbabilità rispetto alla natura e alle implicazioni del quadro sintomatologico), oppure possono presentarsi con una modalità drammatica o istrionica. Siccome questi soggetti sono spesso suggestionabili, i loro sintomi possono modificarsi o risolversi sulla base di fattori esterni; tuttavia si deve tener presente che ciò non è specifico del Disturbo di Conversione, e che si può verificare anche nelle condizioni mediche generali.
I sintomi possono divenire più frequenti a seguito di condizioni estreme di stress psico-sociale (per es. in guerra o dopo la perdita di qualche persona significativa). Nel corso del trattamento possono intensificarsi il grado di dipendenza e l’adozione del ruolo di malato. Sono comuni altre lamentele somatiche non di conversione. I disturbi mentali associati comprendono i Disturbi Dissociativi, il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) e i Disturbi Istrionico,Antisociale, Borderline e Dipendente di Personalità.
Reperti di laboratorio associati
Nessuna alterazione di laboratorio specifica risulta associata col Disturbo di Conversione. Di fatto, è l’assenza dei reperti aspettati che suggerisce e supporta la diagnosi di Disturbo di Conversione. Tuttavia reperti di laboratorio corrispondenti ad una condizione medica generale non escludono la diagnosi di Disturbo di Conversione, perché essa richiede solamente che un sintomo non risulti pienamente spiegabile con tale condizione.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
I sintomi del Disturbo di Conversione tipicamente non corrispondono alle connessioni anatomiche e ai meccanismi fisiologici conosciuti. Pertanto i segni obbiettivi aspettati (per es. le alterazioni dei riflessi) sono raramente presenti. Tuttavia una persona può sviluppare sintomi che assomigliano a quelli osservati in qualcun altro o in se stessi (per es. soggetti con epilessia possono simulare “attacchi” del tipo di quelli che hanno osservato in qualcun altro o simili ai propri che sono stati loro descritti).
Generalmente i singoli sintomi di conversione sono autolimitanti e non portano a modificazioni fisiche o menomazioni. Raramente modificazioni fisiche come atrofia e contratture possono svilupparsi come risultato della non utilizzazione o come conseguenza di procedimenti diagnostici o terapeutici. È importante ricordare tuttavia che i sintomi di conversione possono manifestarsi in soggetti portatori di patologie neurologiche.
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Il Disturbo di Conversione viene ritenuto più frequente nelle popolazioni rurali, nei soggetti di livello socio-economico inferiore, e nei soggetti meno acculturati in campo medico e psicologico. Tassi più elevati di sintomi di conversione sono segnalati nelle aree in via di sviluppo, con una incidenza che generalmente declina con il progredire dello sviluppo. La caduta a terra con perdita o alterazione della coscienza è caratteristica di una varietà di sindromi etno-specifiche. La forma dei sintomi di conversione riflette le idee della cultura di quell’area circa i modi accettati e credibili per esprimere disagio.
Modificazioni che assomigliano ai sintomi di conversione (come pure ai sintomi dissociativi) sono aspetti comuni di certi rituali religiosi e terapeutici culturalmente determinati. Il clinico deve stabilire se tali sintomi sono pienamente spiegabili col particolare contesto sociale, e se possono portare a situazioni di disagio, inabilità o menomazione del ruolo sociale clinicamente significative.
I sintomi di conversione nei bambini sotto i 10 anni sono di solito limitati ai problemi di deambulazione e agli attacchi epilettiformi. Il Disturbo di Conversione risulta più frequente nelle donne che negli uomini, in un rapporto che è riportato variare da 2:1 a 10:1. Specialmente nelle donne, i sintomi sono più comuni all’emilato sinistro rispetto a quello destro. Le donne (più raramente gli uomini) che presentano sintomatologie di conversione possono manifestare successivamente il quadro clinico completo del Disturbo di Somatizzazione. Negli uomini vi è un’associazione fra il Disturbo di Conversione ed il Disturbo Antisociale di Personalità. Inoltre, negli uomini il Disturbo di Conversione viene spesso osservato nel contesto di incidenti sul lavoro e nell’ambiente militare.
Prevalenza
Le percentuali riportate di Disturbo di Conversione variano ampiamente, spaziando da 11/100.000 a 500/100.000 nei campioni di popolazione generale. È stato riscontrato in fino al 3% dei pazienti ambulatoriali che si rivolgono alle strutture di salute mentale. Studi condotti su pazienti medici/chirurgici hanno identificato percentuali di sintomi di conversione che variano dall’1% al 14%.
Decorso
L’esordio del Disturbo di Conversione varia generalmente dalla tarda fanciullezza alla prima età adulta, raramente si verifica prima dei 10 anni o dopo i 35, ma sono stati segnalati casi di esordio persino nella nona decade di vita. Quando un apparente Disturbo di Conversione si manifesta per la prima volta in media e tarda età, la probabilità di una condizione neurologica o medica generale è elevata.
L’esordio del Disturbo di Conversione è generalmente acuto, ma può manifestarsi anche una sintomatologia gradualmente ingravescente.
Tipicamente i singoli sintomi di conversione sono di breve durata. Nei soggetti con sintomi di conversione ospedalizzati, i sintomi presentano remissione nel giro di 2 settimane nella maggior parte dei casi. È comune la recidiva, che si manifesta da un quinto a un quarto dei soggetti entro 1 anno, con una ricaduta singola che fa ritenere probabili successivi episodi. I fattori che sono associati con una buona prognosi comprendono: esordio acuto, presenza di fattori stressanti chiaramente identificabili al momento dell’esordio, un intervallo breve tra l’esordio e l’instaurazione del trattamento, e una intelligenza superiore alla media. I sintomi di paralisi, afonia e cecità sono associati con una buona prognosi, mentre non lo sono il tremore e gli attacchi epilettiformi.
Familiarità
Seppur limitati, i dati suggeriscono una maggior frequenza di sintomi di conversione tra i parenti dei soggetti col Disturbo di Conversione. È stato riportato un rischio maggiore di Disturbo di Conversione tra i gemelli monozigoti, ma non nei dizigoti.
Diagnosi differenziale
Il principale problema diagnostico nella valutazione di sintomi potenziali di conversione è la esclusione di condizioni occulte di tipo neurologico o medico generale, e di eziologie legate all’assunzione di sostanze (compresi i medicinali). Una valutazione appropriata di una potenziale condizione medica generale (per es. sclerosi multipla, miasthenia gravis) dovrebbe comprendere un attento esame del quadro in atto, una storia medica completa, l’esame somatico generale e neurologico, e le appropriate ricerche di laboratorio, comprese le indagini per l’uso di alcool e di altre sostanze.
Si diagnostica un Disturbo Algico o una Disfunzione Sessuale, invece del Disturbo di Conversione, se i sintomi sono limitati a dolore o a disfunzioni sessuali rispettivamente. La diagnosi addizionale di Disturbo di Conversione non dovrebbe essere fatta se i sintomi di conversione si manifestano esclusivamente in corso di Disturbo di Somatizzazione. Il Disturbo di Conversione non viene diagnosticato se i sintomi risultano meglio attribuibili ad un altro disturbo mentale (per es. i sintomi catatonici o i deliri somatici nella Schizofrenia, negli altri Disturbi Psicotici o in un Disturbo dell’Umore, oppure le difficoltà di deglutizione durante l’Attacco di Panico).
Nella Ipocondria il soggetto appare preoccupato per la “malattia grave” sottostante ai sintomi pseudoneurologici, mentre nel Disturbo di Conversione l’attenzione è rivolta ai sintomi in atto, e può esserci la “belle indifference”.
Nel Disturbo di Dismorfismo Corporeo l’enfasi è sulla preoccupazione per un difetto leggero o immaginato dall’aspetto fisico, piuttosto che su una modificazione del funzionamento motorio o sensoriale. Il Disturbo di Conversione ha delle caratteristiche in comune con i Disturbi Dissociativi. Entrambi i disturbi comportano sintomi che suggeriscono disfunzioni neurologiche, e possono anche avere antecedenti in comune. Se i sintomi di conversione e dissociativi si presentano nello stesso individuo (il che è comune), dovrebbero essere fatte entrambe le diagnosi.
È controverso se le allucinazioni (“pseudo-allucinazioni”) possono essere considerate un sintomo del Disturbo di Conversione. A differenza delle allucinazioni che si presentano nel contesto di un Disturbo Psicotico (per es. Schizofrenia o un altro Disturbo Psicotico, un Disturbo Psicotico dovuto a una Condizione Medica Generale, un Disturbo Collegato a Sostanze, o un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche), le allucinazioni nel Disturbo di Conversione generalmente si manifestano con intatta coscienza di malattia e in assenza di altri sintomi psicotici, spesso coinvolgono più di un’area sensoriale (per es. allucinazioni che comprendono componenti visive, uditive e tattili), e spesso hanno contenuti semplici, fantastici o infantili. Esse sono spesso cariche di significato psicologico e tendono ad essere descritte dal soggetto come una storia interessante.
I sintomi dei Disturbi Fittizi e della Simulazione sono prodotti o simulati intenzionalmente.
Nel Disturbo Fittizio lo scopo è quello di assumere il ruolo di malato o di ottenere attenzione medica e trattamento, mentre sono evidenti nella Simulazione obbiettivi più espliciti, come indennizzi economici, evitamento di obblighi, evitamento di sanzioni legali, o procacciamento di droghe. Questo tipo di scopi possono ricordare il “guadagno secondario” dei sintomi di conversione, ma la differenza sta nel fatto che nei quadri di conversione manca l’intenzione consapevole di produrre i sintomi.
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Fonte: I Disturbi Somatoformi. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 521-550.