I Disturbi Fittizi sono caratterizzati da sintomi fisici o psichici che sono prodotti o simulati intenzionalmente al fine di assumere il ruolo di malato. La valutazione che un certo sintomo è prodotto intenzionalmente viene fatta sia attraverso l’evidenza diretta, sia attraverso l’esclusione di altre cause. Per esempio, un soggetto con ematuria può venir trovato in possesso di anticoagulanti.
La persona può negare di averli assunti, ma le analisi ematiche sono compatibili con l’ingestione di anticoagulanti. In mancanza di prove di una ingestione accidentale, diventa allora ragionevole supporre che il soggetto abbia ingerito intenzionalmente il farmaco. Va tenuto presente che la presenza di sintomi fittizi non esclude la concomitanza di sintomi fisici o psichici veraci.
I Disturbi Fittizi vanno distinti dagli atti di Simulazione. Anche nella Simulazione l’individuo produce i sintomi intenzionalmente, ma ha uno scopo che risulta facilmente riconoscibile alla luce della conoscenza delle circostanze ambientali. Per esempio, la produzione intenzionale di sintomi allo scopo di evitare obblighi legali, di evitare di sottoporsi a prove, o di evitare l’arruolamento militare andrebbe classificata come Simulazione. Similmente, se un soggetto che è ricoverato per il trattamento di un disturbo mentale simula un aggravamento per evitare il trasferimento a un altro ospedale, meno gradito, questo sarebbe un atto di Simulazione.
Al contrario, nei Disturbi Fittizi la motivazione è il bisogno psicologico di assumere il ruolo di malato, come è dimostrato dalla assenza di incentivi esterni per tale comportamento. La Simulazione può essere considerata un comportamento adattivo normale in certe circostanze (per es., quando si è ostaggi), ma per definizione una diagnosi di Disturbo Fittizio comporta sempre la presenza di psicopatologia.
La caratteristica essenziale di un Disturbo Fittizio è la produzione intenzionale di segni o sintomi fisici o psichici (Criterio A). Il quadro può comprendere la invenzione di lamentele soggettive (per es. asseriti dolori addominali in assenza dei sintomi specifici), falsificazione di segni obiettivi (per es., manipolare un termometro per creare l’illusione della febbre), condizioni auto-procurate (per es. la produzione di ascessi tramite l’iniezione di saliva nella pelle), la amplificazione o l’esacerbazione di condizioni mediche generali preesistenti (per es. la simulazione di un attacco di grande male da parte di un soggetto con precedenti di epilessia), oppure qualche combinazione o variante di queste.
La motivazione di tali comportamenti è quella di assumere il ruolo di malato (Criterio B). Sono assenti incentivi esterni (per es. vantaggi economici, evitamento di responsabilità legali, o miglioramento del benessere fisico, come nella Simulazione) (Criterio C).
I soggetti con Disturbo Fittizio presentano di solito la loro storia con toni drammatici, ma risultano estremamente vaghi e incoerenti se interrogati sui particolari. Possono impegnarsi, con modalità coinvolgente ed attraente per l’ascoltatore, in menzogne patologiche riguardanti i vari aspetti della loro storia o sintomatologia (pseudologia fantastica). Spesso hanno profonda conoscenza della terminologia medica e delle routine ospedaliera. Sono molto comuni sintomi dolorosi e richiesta di analgesici.
Quando indagini accurate sui principali sintomi lamentati danno responso negativo, essi spesso lamentano altri problemi fisici o psichici, e producono ulteriori sintomi fittizi. I soggetti con questo disturbo possono sottoporsi di buon grado a molteplici operazioni e procedure invasive. Da ricoverati, hanno di solito pochi visitatori. In tempi successivi si può arrivare a un punto in cui diventa chiara la natura fittizia dei sintomi del paziente (per es. la persona viene riconosciuta da qualcuno che l’ha incontrata durante un precedente ricovero; altri ospedali confermano ricoveri multipli precedenti per sintomatologia fittizia).
Una volta smascherata la natura fittizia dei loro sintomi, i soggetti con questo disturbo solitamente negano l’evidenza oppure si dimettono rapidamente contro il parere dei sanitari. Alcune volte vengono ricoverati subito dopo in qualche altro ospedale. I ricoveri ripetuti spesso li conducono in numerose città, regioni o stati.
Sottotipi
Il Disturbo Fittizio viene registrato secondo il sottotipo che meglio corrisponde ai sintomi predominanti.
Con Segni e Sintomi Psichici Predominanti.
Questo sottotipo corrisponde a un quadro clinico in cui predominano i segni e i sintomi psichici. È caratterizzato dalla produzione intenzionale o dalla simulazione di sintomi psichici (spesso psicotici) che depongono per un disturbo mentale.
Lo scopo del paziente è apparentemente quello di assumere il ruolo di “malato”, e non risulta altrimenti spiegabile alla luce delle circostanze ambientali (a differenza dei casi di Simulazione). Depongono per questo sottotipo la presenza di una sintomatologia multiforme, che spesso non corrisponde a un quadro sindromico tipico, decorso e risposta al trattamento inusuali, e il peggioramento dei sintomi nei momenti in cui il paziente sa di essere osservato.
I soggetti con questo sottotipo di Disturbo Fittizio possono lamentare problemi quali la depressione e idee di suicidio a causa della morte del coniuge (anche se l’evento luttuoso non riceve conferma da parte di altre fonti di informazione), perdita della memoria (sia recente che remota), allucinazioni o deliri, sintomi di Disturbo Posttraumatico da Stress, e sintomi dissociativi. Alcuni soggetti possono riconoscere dalle domande dell’esaminatore i sintomi da adottare nel corso di un esame dei vari sistemi. Viceversa, essi possono risultare estremamente negativistici e poco collaborativi quando interrogati. Il quadro solitamente risponde alla concezione che il soggetto ha del disturbo mentale, e può risultare diverso da tutte le categorie diagnostiche riconosciute.
Con Segni e Sintomi Fisici Predominanti.
Questo sottotipo corrisponde a un quadro clinico in cui predominano segni e sintomi che sembrano appartenere ad una condizione medica generale. Comuni problemi clinici che possono essere simulati o prodotti includono l’infezione (per es., ascessi), la compromissione del processo di cicatrizzazione di una ferita, il dolore, l’ipoglicemia, l’anemia, l’emorragia, gli esantemi, i sintomi neurologici (per es., le convulsioni, le vertigini o gli svenimenti), il vomito, la diarrea, le febbri di origine non determinata ed i sintomi di malattia autoimmune o del tessuto connettivo. La forma più grave e cronica di questo disturbo è stata denominata ‘‘sindrome di Münchhausen’’, che ha come elementi nucleari i ricoveri ricorrenti, la peregrinazione (viaggiare) e la pseudologia fantastica.
Tutti gli apparati sono bersagli potenziali, e i sintomi presentati trovano un limite solo nelle conoscenze mediche, nel grado di sofisticatezza, e nella immaginazione dell’individuo.
Con Segni e Sintomi Fisici e Psichici Combinati [300.19].
Questo sottotipo corrisponde a quadri clinici in cui sono presenti sintomi e segni sia fisici, sia psichici, ma nessuno dei due predomina.
Manifestazioni e disturbi associati
Nel Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Psichici Predominanti si possono riscontrare risposte approssimative del tipo “risposte di traverso” (per es. 8 per 8 uguale a 65). Il soggetto può surrettiziamente usare sostanze psicoattive allo scopo di produrre sintomi che suggeriscano un disturbo mentale (per es. stimolanti per indurre irrequietezza o insonnia, allucinogeni per indurre condizioni di percezione alterata, analgesici per indurre euforia, e ipnotici per indurre letargia). La combinazione di sostanze psicoattive può produrre quadri clinici molto insoliti.
I soggetti con Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici Predominanti possono presentare anche Abuso di Sostanze, in particolare di analgesici e di sedativi prescritti. I ricoveri ripetuti portano a condizioni mediche generali iatrogene (per es. la formazione di tessuto cicatriziale a causa di interventi chirurgici non necessari, oppure reazioni avverse ai farmaci). I soggetti con la forma cronica del disturbo possono ritrovarsi “l’addome a griglia” a causa di ripetuti interventi chirurgici. Il Disturbo Fittizio Cronico risulta di solito incompatibile con la possibilità per l’individuo di mantenere un impiego fisso, dei legami famigliari e delle relazioni interpersonali.
I possibili fattori predisponenti al Disturbo Fittizio comprendono la presenza di altri disturbi mentali o di condizioni mediche generali durante la fanciullezza o l’adolescenza che abbiano portato a prolungati trattamenti medici e ricoveri; disgregazione della famiglia o all’abuso emotivo o fisico nella fanciullezza; rancori verso la professione medica; l’impiego in strutture para-sanitarie; la presenza di gravi Disturbi di Personalità, più spesso il Disturbo Borderline di Personalità.
Caratteristiche specifiche correlate al genere
Il Disturbo Fittizio è più comune nelle femmine che nei maschi. Comunque, la variante più cronica e grave (Münchhausen) sembra essere più frequente nei maschi che nelle femmine.
Prevalenza
Vi sono poche informazioni sulla prevalenza del Disturbo Fittizio. Le tecniche epidemiologiche standard sono ostacolate dal fatto che il Disturbo Fittizio coinvolge sempre l’inganno e qualche volta anche la peregrinazione, e così spesso non viene riconosciuto. D’altra parte, la forma cronica del disturbo può essere sovraregistrata perché gli individui affetti si presentano a medici diversi in ospedali diversi, e spesso sotto nomi diversi. I dati migliori indicano che, in grandi strutture ospedaliere, il Disturbo Fittizio è diagnosticato intorno all’1% dei pazienti che vengono visitati dagli operatori della salute mentale. La prevalenza sembra essere maggiore negli ambienti di trattamento altamente specializzati. I quadri clinici con Segni e Sintomi Psichici Predominanti vengono descritti molto meno comunemente di quelli con Segni e Sintomi Fisici Predominanti.
Decorso
Il decorso del Disturbo Fittizio solitamente consiste di episodi intermittenti. Meno comuni sono un singolo episodio o una malattia cronica persistente. L’esordio avviene usualmente nella prima età adulta, spesso a seguito di un ricovero per una condizione medica generale o per un altro disturbo mentale. Nella forma cronica del disturbo i ricoveri abituali possono diventare uno stile di vita continuativo.
Diagnosi differenziale
Un Disturbo Fittizio deve essere distinto da una vera condizione medica generale e da un vero disturbo mentale. Il sospetto che un apparente disturbo mentale o condizione medica generale corrisponda in effetti a un Disturbo Fittizio dovrebbe essere sollevato se viene notata in un soggetto ricoverato una combinazione dei seguenti elementi: un quadro atipico o particolarmente drammatico che non corrisponde a nessuna condizione medica generale o disturbo mentale identificabile; sintomi o comportamenti che sono presenti solo quando l’individuo è osservato; pseudologia fantastica; comportamenti dirompenti in ospedale (per es. mancata accettazione dei regolamenti, eccessiva litigiosità con infermieri e medici); estesa conoscenza della terminologia medica e della routine ospedaliera; uso clandestino di sostanze; dati che dimostrano trattamenti multipli (per es. interventi chirurgici, applicazioni ripetute di terapia elettroconvulsivante); storia personale ricca di viaggi; pochi o nessun visitatore durante i ricoveri; e un decorso clinico fluttuante, con rapido sviluppo di “complicanze” o di nuove “patologie” una volta che le indagini iniziali si siano rivelate negative. Comunque, si dovrebbe registrare che l’assenza di segni obiettivi (per es., una lesione dimostrabile) non necessariamente significa che i sintomi (per es., il dolore) siano prodotti intenzionalmente.
Nei Disturbi Somatoformi lamentele fisiche non pienamente spiegabili con una vera condizione medica generale sono pure presenti, ma i sintomi non vengono prodotti intenzionalmente. LaSimulazione differisce dai Disturbi Fittizi in quanto nella Simulazione il soggetto è consapevolmente motivato da un vantaggio esterno.
I soggetti con Simulazione possono cercare il ricovero producendo sintomi nel tentativo di ottenere indennizzi, di sfuggire alla polizia, o semplicemente per avere un letto per la notte. Tuttavia lo scopo è di solito evidente, ed essi sono in grado di “interrompere” i sintomi quando i sintomi non servono più. Nel Disturbo Fittizio il soggetto di solito non è consapevole della motivazione che sta dietro il comportamento fittizio, e vantaggi esterni sono assenti.
Disturbo Fittizio Non Altrimenti Specificato:
Questa categoria comprende i disturbi con sintomi fittizi che non incontrano i criteri per il Disturbo Fittizio. Un esempio è rappresentato dal disturbo fittizio per procura: la produzione o simulazione intenzionale di segni o sintomi fisici o psichici in un’altra persona che è affidata al soggetto allo scopo di assumere indirettamente il ruolo di malato.
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Fonte: Disturbi fittizi. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 521-550.