Il Disturbo dell’Identità di Genere ha due componenti, che devono essere entrambe presenti per fare diagnosi. Deve essere evidente una intensa e persistente identificazione col sesso opposto, che è il desiderio di essere, o l’insistenza sul fatto di essere, del sesso opposto (Criterio A).
L’identificazione con l’altro sesso non deve essere solo un desiderio per qualche presunto vantaggio culturale derivante dall’appartenenza al sesso opposto. Inoltre deve esserci prova di un persistente malessere riguardo alla propria assegnazione sessuale, oppure un senso di estraneità riguardo al ruolo di genere del proprio sesso (Criterio B).
La diagnosi non va fatta se il soggetto ha una concomitante condizione fisica intersessuale (per es., sindrome parziale di insensibilità agli androgeni o iperplasia surrenale congenita) (Criterio C). Per fare diagnosi deve esservi prova di un disagio significativo sul piano clinico, oppure di compromissione dell’area sociale, lavorativa, o di altre aree importanti del funzionamento (Criterio D).
Nei maschi, l’identificazione col sesso opposto si manifesta con un eccessivo interesse per le tradizionali attività femminili. Essi possono preferire indossare abiti da ragazza o da donna o possono improvvisare questi articoli con i materiali a disposizione quando i capi autentici non sono disponibili. Asciugamani, grembiuli e sciarpe vengono spesso usati per raffigurare capelli lunghi o gonne. Esiste una forte attrattiva verso i giochi e i passatempi tipici delle ragazze.
Può loro piacere particolarmente giocare alla casa, disegnare belle ragazze e principesse, e guardare programmi o video dei loro personaggi femminili preferiti. Le tipiche bambole con sembianze femminili, come la Barbie, sono spesso i giocattoli preferiti, e i compagni di gioco preferiti sono le bambine. Quando giocano “alla casa”, questi bambini recitano ruoli femminili, più comunemente “le parti della mamma”, e sono spesso eccessivamente interessati ai personaggi femminili della loro fantasia.
Essi evitano i giochi che implicano baruffe e gli sports competitivi, ed hanno scarso interesse per le macchine e i camion o per altri giocattoli non aggressivi ma tipici dei maschi. Essi possono manifestare il desiderio di essere bambine, o sostenere che quando cresceranno diverranno donne. Possono insistere per urinare seduti e far finta di non avere il pene spingendolo tra le gambe. Più raramente, i maschi con Disturbo dell’Identità di Genere possono sostenere di trovare disgustoso il proprio pene o i testicoli, di volersene sbarazzare, oppure di avere, o di desiderare di avere, una vagina.
Le ragazze con Disturbo dell’Identità di Genere manifestano intense reazioni negative nei confronti delle aspettative dei genitori o dei tentativi di far loro indossare vestiti o altri capi femminili. Alcune possono rifiutare di frequentare la scuola o altri avvenimenti sociali dove possono essere richiesti tali abiti. Preferiscono l’abbigliamento maschile e i capelli corti, sono spesso scambiate per maschi dagli estranei, e possono chiedere di essere chiamate con nomi maschili. Gli eroi della loro fantasia sono molto spesso personaggi maschili potenti, come Batman o Superman.
Queste bambine preferiscono giocare coi maschi, con cui condividono l’interesse per gli sports che implicano contatto fisico, per i giochi violenti, e per i giochi maschili tradizionali. Vi è scarso interesse per le bambole o per ogni altro tipo di gioco che comporti agghindarsi o rappresentare parti femminili. Una bambina con questo disturbo può talvolta rifiutarsi di urinare in posizione seduta. Può sostenere di avere un pene, o che questo le crescerà, e può non volere che crescano le mammelle o che vengano le mestruazioni. Può sostenere che quando crescerà sarà un uomo. Queste bambine tipicamente mostrano una notevole identificazione col sesso opposto nella scelta dei ruoli, nei sogni, e nelle fantasie.
Gli adulti con Disturbo dell’Identità di Genere sono assorbiti dal proprio desiderio di vivere come un membro dell’altro sesso. Questo pensiero può manifestarsi come un intenso desiderio di adottare il ruolo sociale dell’altro sesso o di acquisire l’aspetto fisico dell’altro sesso tramite manipolazioni ormonali o chirurgiche. Gli adulti con questo disturbo sono infastiditi quando sono considerati dagli altri, oppure quando si comportano nella società, come membri del sesso che è loro assegnato. In vari gradi, essi adottano il comportamento, i vestiti, e gli atteggiamenti dell’altro sesso. In privato, questi soggetti trascorrono molto tempo travestiti, cercando di apparire come membri dell’altro sesso.
Molti tentano di farsi passare in pubblico per soggetti dell’altro sesso. Col travestimento e con le cure ormonali (e, per i maschi, con l’epilazione mediante elettrolisi) molti soggetti con questo disturbo possono passare in modo convincente per soggetti dell’altro sesso. L’attività sessuale di questi soggetti con partners dello stesso sesso è di solito limitata dalla preferenza che i partners non vedano e non tocchino i loro genitali. Per alcuni maschi che giungono all’osservazione più tardi (spesso dopo il matrimonio), l’attività sessuale con una donna è accompagnata dalla fantasia di essere lesbiche o che la partner sia un uomo ed essi siano donne.
Negli adolescenti, le caratteristiche cliniche possono somigliare o a quelle dei bambini o a quelle degli adulti, a seconda del livello di sviluppo del soggetto, ed i criteri dovrebbero essere applicati di conseguenza. Negli adolescenti più giovani, può essere più difficile giungere ad una diagnosi accurata per la diffidenza adolescenziale.
Questa può essere accresciuta se l’adolescente si sente ambivalente riguardo all’identificazione col sesso opposto, oppure se sente che ciò è inaccettabile per la famiglia. L’adolescente può giungere all’osservazione perché i genitori o gli insegnanti sono preoccupati per l’isolamento sociale o per le prese in giro o il rifiuto da parte dei compagni. In questi casi la diagnosi dovrebbe essere riservata a quegli adolescenti che sembrano assai identificati con l’altro sesso nel proprio abbigliamento, e che assumono comportamenti che indicano una significativa identificazione con l’altro sesso (per es., depilazione delle gambe nei maschi). Il chiarimento diagnostico nei bambini e negli adolescenti può richiedere un monitoraggio per un periodo di tempo prolungato.
Il disagio o la menomazione nei soggetti con Disturbo dell’Identità di Genere si manifestano in modo differente nel corso della vita. Nei bambini piccoli, il disagio si manifesta tramite la dichiarata scontentezza riguardo alla propria assegnazione sessuale. L’eccessivo coinvolgimento nel desiderio di appartenere al sesso opposto spesso interferisce con le attività ordinarie.
Nei bambini più grandi, l’incapacità di sviluppare esperienze e rapporti adeguati per l’età coi compagni dello stesso sesso porta spesso all’isolamento e al disagio, e alcuni bambini possono rifiutare di andare a scuola per le prese in giro o per le pressioni ad indossare abbigliamenti tipici del proprio sesso. Negli adolescenti e negli adulti, l’eccessivo coinvolgimento nel desiderio di appartenere all’altro sesso frequentemente interferisce con le attività ordinarie. Sono comuni difficoltà relazionali, e il rendimento a scuola o sul lavoro può essere compromesso.
Specificazioni
Per soggetti sessualmente maturi si possono annotare le seguenti specificazioni basate sull’orientamento sessuale del soggetto: Sessualmente Attratto da Maschi, Sessualmente Attratto da Femmine, Sessualmente Attratto sia da Maschi che da Femmine, e Non Attratto Sessualmente Né da Maschi Né da Femmine.
I maschi con Disturbo dell’Identità di Genere son ben rappresentati in tutti e quattro i gruppi. Coloro che sono attratti dai maschi di solito manifestano prima il disturbo, nella fanciullezza o nella prima adolescenza, mentre quelli che sono attratti dalle femmine, sia da maschi che femmine o da nessuno dei due riferiscono l’insorgenza della loro disforia di genere nella prima-media età adulta. Gli uomini che non sono attratti né dai maschi, né dalle femmine sono spesso soggetti isolati con tratti schizoidi.
Quasi tutte le femmine con Disturbo dell’Identità di Genere riceveranno la stessa precisazione – Sessualmente Attratte da Femmine – sebbene vi siano casi eccezionali che riguardano femmine Sessualmente Attratte da Maschi.
Procedure di registrazione
Il codice diagnostico assegnato dipende dall’età attuale del soggetto: se il disturbo si manifesta nella fanciullezza, si usa il codice F64.2 [302.6]; per un adolescente o un adulto, si usa il codice.
Manifestazioni e disturbi associati
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
Molti soggetti con Disturbo dell’Identità di Genere diventano socialmente isolati. L’isolamento e l’ostracismo contribuiscono alla scarsa stima di sé, e possono portare al rifiuto o all’abbandono della scuola. L’ostracismo e le prese in giro dei compagni sono conseguenze particolarmente comuni per i maschi con questo disturbo.
I maschi con Disturbo dell’Identità di Genere spesso mostrano atteggiamenti e modi di parlare spiccatamente femminili.
L’anomalia può essere così pervasiva che la vita mentale di alcuni individui è imperniata solo su quelle attività che riducono il disagio di genere. Essi sono spesso preoccupati dell’aspetto, specie nelle prime fasi del passaggio alla vita nel ruolo sessuale opposto al proprio.
Anche le relazioni con uno o con entrambi i genitori possono essere gravemente compromesse. Alcuni maschi con Disturbo dell’Identità di Genere ricorrono ad autotrattamenti con ormoni, e possono, anche se assai di rado, castrarsi o penectomizzarsi. Specie nei centri urbani, alcuni maschi con questo disturbo possono prostituirsi, con alto rischio di contrarre l’infezione da HIV. Tentativi di suicidio e Disturbi Correlati a Sostanze risultano frequentemente associati.
I bambini con Disturbo dell’Identità di Genere possono manifestare in concomitanza un Disturbo d’Ansia di Separazione, un Disturbo d’Ansia Generalizzato, e sintomi depressivi. Gli adolescenti sono particolarmente a rischio di depressione, di ideazione suicidaria e di tentativi di suicidio. Negli adulti possono essere presenti ansia e sintomi depressivi. Nei campioni clinici, i Disturbi di Personalità associati sono più comuni fra i maschi che fra le femmine.
I maschi adulti che sono sessualmente attratti dalle femmine, sia dai maschi che dalle femmine o da nessuno dei due di solito riferiscono una storia di eccitamento erotico associato al pensiero o all’immagine di se stesso come donna (definito autoginofilia). Nella maggior parte dei casi il soggetto dovrebbe presentare i requisiti necessari, almeno nel passato, per una diagnosi diFeticismo di Travestimento.
In altri, comunque, la fantasia favorita enfatizza gli attributi femminili piuttosto che gli abiti. Alcuni uomini, per esempio, si masturbano mentre si immaginano come donne nude, focalizzandosi sulle immaginate mammelle e vulva; altri si masturbano immaginando se stessi mentre sono impegnati in alcune attività tipicamente femminili come il lavorare a maglia.
Reperti di laboratorio associati
Non esistono tests diagnostici specifici per il Disturbo dell’Identità di Genere. In presenza di un esame fisico normale, l’esame del cariotipo per la valutazione dei cromosomi sessuali e i dosaggi degli ormoni sessuali non sono di solito indicati. La valutazione con tests psicologici può rivelare un’identificazione col sesso opposto o modalità di comportamento tipiche del sesso opposto.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
I soggetti con Disturbo dell’Identità di Genere hanno genitali normali (contrariamente ai genitali ambigui o all’ipogonadismo che si ritrovano nelle condizioni di intersessualità fisica). I maschi adolescenti e adulti con Disturbo dell’Identità di Genere possono mostrare ingrandimento delle mammelle a seguito di assunzione di ormoni, assenza di peli a seguito di depilazione temporanea o permanente, e altri cambiamenti fisici a seguito di procedure come rinoplastica o rasatura della cartilagine tiroidea (riduzione chirurgica del pomo d’Adamo).
Nelle femmine che indossano fasciature delle mammelle si possono osservare mammelle deformate o irritazioni mammarie. Le complicanze post-operatorie nei soggetti geneticamente femmine includono cicatrici prominenti nella parete toracica, e, nei soggetti geneticamente maschi, restringimenti della vagina, fistole retrovaginali, stenosi uretrali, e deviazioni del getto urinario. Le femmine adulte con Disturbo dell’Identità di Genere possono andare soggette più frequentemente del previsto a malattia dell’ovaio policistico.
Caratteristiche collegate a età e genere
Le femmine con Disturbo dell’Identità di Genere generalmente sono meno soggette ad ostracismo a seguito dell’assunzione degli interessi caratteristici del sesso opposto, e sono meno rifiutate dai compagni, almeno fino all’adolescenza. Nei campioni di pazienti pediatrici, i ragazzi con questo disturbo sono inviati per una valutazione più frequentemente delle ragazze. Nei campioni di pazienti adulti, i maschi sono di due o tre volte più numerosi delle femmine.
Nei bambini, la sproporzione della segnalazione di maschi può almeno in parte riflettere la maggiore stigmatizzazione che l’assunzione del comportamento del sesso opposto comporta per i maschi, rispetto alle femmine.
Prevalenza
Non esistono studi epidemiologici recenti che forniscano dati sulla prevalenza del Disturbo dell’Identità di Genere. I dati dei paesi più piccoli in Europa, che dispongono di statistiche e di rapporti che riguardano la popolazione totale, suggeriscono che circa 1 maschio adulto su 30000 e 1 femmina adulta su 100000 richiedono interventi chirurgici per cambiamento di sesso.
Decorso
Per i bambini giunti all’osservazione clinica, l’esordio degli interessi e delle attività propri del sesso opposto è di solito tra 2 e 4 anni, e alcuni genitori riferiscono che il proprio bambino ha sempre avuto interessi propri del sesso opposto. Solo un piccolissimo numero di bambini con Disturbo dell’Identità di Genere continuerà ad avere sintomi che soddisfino i criteri per il Disturbo dell’Identità di Genere nella tarda adolescenza o nell’età adulta. Solitamente i bambini giungono all’osservazione in concomitanza con l’inizio della scuola, perché i genitori si preoccupano del fatto che quella che essi consideravano una “fase” non accenni a passare.
La maggior parte dei bambini con Disturbo dell’Identità di Genere mostra comportamenti propri del sesso opposto meno manifesti in connessione col passar del tempo, con gli interventi da parte dei genitori, o con le reazioni dei compagni. Nella tarda adolescenza o nell’età adulta, circa tre quarti dei maschi con una storia infantile di Disturbo dell’Identità di Genere riferiscono un orientamento omosessuale o bisessuale, ma senza concomitante Disturbo dell’Identità di Genere. La maggior parte dei rimanenti riferisce un orientamento eterosessuale, anch’essi senza concomitante Disturbo dell’Identità di Genere.
Le corrispondenti percentuali di orientamento sessuale nelle ragazze non sono conosciute. Alcuni adolescenti possono sviluppare un’identificazione col sesso opposto più netta, e richiedere interventi per il cambiamento di sesso, oppure possono continuare in un decorso cronico di confusione o di disforia di genere.
Nei maschi adulti, esistono due diverse vie per lo sviluppo di un Disturbo dell’Identità di Genere. Il primo è una continuazione di un Disturbo dell’Identità di Genere esordito nella fanciullezza o nella prima adolescenza. Questi soggetti tipicamente giungono all’osservazione nella tarda adolescenza o nell’età adulta. Nell’altro tipo di decorso, i segni più manifesti di identificazione con il sesso opposto si manifestano più tardi e più gradualmente, con evidenziamento clinico nella prima o nella media età adulta, che di solito segue, ma talvolta è concomitante con un Feticismo di Travestimento.
I maschi con Disturbo dell’Identità di Genere sessualmente attratti da maschi tendono a presentarsi nell’adolescenza o nella prima età adulta con una storia permanente di disforia di genere. Al contrario, coloro che sono sessualmente attratti dalle femmine, sia dai maschi che dalle femmine, o da nessuno dei due, tendono a presentarsi più tardivamente, e tipicamente hanno una storia di Feticismo di Travestimento.
Tipicamente, dopo il cambiamento di sesso, quei maschi che erano attratti dalle femmine desiderano vivere con un’altra donna o nell’ambito di una relazione lesbica o come sorelle. Se il Disturbo dell’Identità di Genere è presente nell’età adulta, tende ad avere decorso cronico, anche se sono state riferite remissioni spontanee.
Diagnosi differenziale
Il Disturbo dell’Identità di Genere può essere distinto da un semplice anticonformismo nei confronti del comportamento stereotipato del ruolo sessuale sulla base del grado e della pervasività dei desideri, degli interessi e delle attività proprie del sesso opposto. Con questo disturbo non si intende descrivere un anticonformismo del bambino verso il comportamento stereotipato del ruolo sessuale, come, per es., il comportamento “da maschiaccio” nelle femmine o “da femminuccia” nei maschi.
Piuttosto, esso rappresenta una profonda alterazione del senso di identità del soggetto rispetto all’essere maschio o all’essere femmina. Non si dovrebbe diagnosticare così il comportamento di quei bambini che semplicemente non si adattano allo stereotipo culturale di mascolinità o femminilità, se non è presente la sindrome completa, incluso disagio o compromissione marcati.
Il Feticismo di Travestimento si manifesta nei maschi eterosessuali (o bisessuali), in cui il comportamento di indossare abiti del sesso opposto è messo in atto allo scopo di procurarsi eccitazione sessuale. A parte il travestimento, la maggior parte dei soggetti con Feticismo di Travestimento non hanno una storia di comportamenti infantili tipici del sesso opposto. I maschi con una sintomatologia che soddisfa tutti i criteri sia per il Disturbo dell’Identità di Genere che per il Feticismo di Travestimento dovrebbero ricevere entrambe le diagnosi. Se in un soggetto con Feticismo di Travestimento è presente disforia di genere, ma non sono soddisfatti tutti i criteri per il Disturbo dell’Identità di Genere, si può usare la specificazione Con Disforia di Genere.
La categoria Disturbo dell’Identità di Genere Non Altrimenti Specificato può essere usata per i soggetti che hanno un problema di identità di genere con una concomitante condizione intersessuale congenita (per es., sindrome di insensibilità agli androgeni o iperplasia surrenale congenita).
Nella Schizofrenia di rado possono esservi deliri di appartenenza al sesso opposto. L’insistenza di un soggetto con un Disturbo dell’Identità di Genere sul fatto di appartenere al sesso opposto non è considerata un delirio, perché il significato di questo è invariabilmente che il soggetto “si sente” come un membro dell’altro sesso, e non che crede davvero di essere un membro dell’altro sesso. In casi molto rari, comunque, la Schizofrenia e un grave Disturbo dell’Identità di Genere possono coesistere.
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Fonte: I Disturbi Sessuali e della Identità di Genere. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 574-623.