Le caratteristiche essenziali del Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze sono rilevanti allucinazioni o deliri (Criterio A) che si ritengono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (cioè, una sostanza di abuso, un farmaco, o l’esposizione a una tossina) (Criterio B). Le allucinazioni che il soggetto riconosce come indotte da sostanze non sono incluse in questo disturbo, e dovrebbero invece essere diagnosticate come Intossicazione da Sostanze o Astinenza da Sostanzeaccompagnate dalla specificazione Con Alterazioni Percettive. Il disturbo non deve risultare meglio giustificato da un Disturbo Psicotico non indotto da sostanze (Criterio C).
La diagnosi non viene fatta se i sintomi psicotici si verificano soltanto durante il corso di un delirium (Criterio D). Questa diagnosi dovrebbe essere fatta al posto di una diagnosi di Intossicazione da Sostanze o di Astinenza da Sostanze solo quando i sintomi psicotici sono più intensi di quelli generalmente associati alla sindrome da intossicazione o da astinenza, e quando i sintomi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente. Per una trattazione più dettagliata vedi Disturbi Correlati a Sostanze.
Un Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze si distingue da un Disturbo Psicotico primario sulla base della valutazione di insorgenza, decorso, e di altri fattori. Per le sostanze di abuso vi devono essere prove evidenti dalla storia, dall’esame fisico, o da reperti di laboratorio di Dipendenza,Abuso, intossicazione o astinenza. I Disturbi Psicotici Indotti da Sostanze insorgono soltanto in associazione a stati di intossicazione o di astinenza ma possono persistere per settimane, mentre i Disturbi Psicotici primari possono precedere l’insorgenza dell’uso di sostanze o possono verificarsi durante periodi di astinenza prolungata.
Una volta iniziati, i sintomi psicotici possono continuare fintantoché continua l’uso della sostanza. Poiché lo stato di astinenza per certe sostanze può essere relativamente protratto, l’insorgenza di sintomi psicotici può verificarsi fino a 4 settimane dopo la cessazione dell’uso della sostanza. Un’altra considerazione è la presenza di caratteristiche che sono atipiche per un Disturbo Psicotico primario (per es., età di insorgenza o decorso atipici). Per esempio la comparsa di deliri ex novo in una persona di età superiore ai 35 anni senza una storia nota di Disturbo Psicotico primario dovrebbe sensibilizzare il clinico sulla possibilità di Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze. Persino una storia precedente di Disturbo Psicotico primario non esclude la possibilità di un Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze.
È stato riportato che nove allucinazioni non uditive su dieci sono prodotte da un Disturbo Psicotico Indotto da sostanze o da un Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale. Al contrario, i fattori che indicano che i sintomi psicotici sono meglio giustificati da un Disturbo Psicotico primario comprendono: la persistenza di sintomi psicotici per un periodo considerevole di tempo (cioè un mese o più) dopo la fine dell’Intossicazione da Sostanze o dopo Astinenza da Sostanze acuta; lo sviluppo di sintomi che sono notevolmente più intensi di quelli che sarebbero prevedibili dato il tipo o la quantità di sostanza usata o la durata dell’uso; o una storia di precedenti Disturbi Psicotici primari ricorrenti. Devono essere considerate altre cause di sintomi psicotici anche in una persona con Intossicazione o Astinenza, perché i problemi da uso di sostanze sono comuni anche fra le persone con (presunti) Disturbi Psicotici non indotti da sostanze.
Sottotipi e specificazioni
Uno dei seguenti sottotipi può essere usato per indicare il quadro sintomatologico predominante. Se sono presenti sia i deliri, sia le allucinazioni, deve essere registrato comunque il sottotipo del sintomo predominante:
Con Deliri. Questo sottotipo viene usato se i deliri sono il sintomo predominante.
Con Allucinazioni. Questo sottotipo viene usato se le allucinazioni sono il sintomo predominante.
Il contesto nel quale si sviluppano i sintomi psicotici può essere indicato usando una delle specificazioni sotto elencate:
Con Insorgenza Durante l’Intossicazione. Questa specificazione dovrebbe essere usata se i criteri per l’intossicazione dalla sostanza risultano soddisfatti, e se i sintomi si sviluppano durante una sindrome di intossicazione.
Con Insorgenza Durante l’Astinenza. Questa specificazione dovrebbe essere usata se i criteri per l’astinenza dalla sostanza risultano soddisfatti, e se i sintomi si sviluppano durante, o poco dopo, una sindrome di astinenza.
Sostanze specifiche
Disturbi Psicotici possono manifestarsi in associazione a intossicazione con le seguenti classi di sostanze: alcool; amfetamine e sostanze correlate; cannabis; cocaina; allucinogeni; inalanti; oppiacei (meperidina); fenciclidina e sostanze correlate; sedativi, ipnotici e ansiolitici; e sostanze diverse o sconosciute. Disturbi Psicotici possono manifestarsi in associazione ad astinenza dalle seguenti classi di sostanze: alcool; sedativi, ipnotici e ansiolitici; sostanze diverse e sconosciute. L’esordio del disturbo può variare considerevolmente con la sostanza.
Per esempio, fumare una dose elevata di cocaina può produrre una psicosi entro alcuni minuti, mentre può essere richiesto un uso di giorni o settimane di dosi elevate di alcool o di sedativi per produrre una psicosi. Le allucinazioni possono manifestarsi con qualunque modalità, ma in assenza di delirium sono di solito uditive. Il Disturbo Psicotico Indotto da Alcool, Con Allucinazioni, di solito si manifesta soltanto dopo l’assunzione prolungata di grandi quantità di alcool in soggetti che apparentemente hanno Dipendenza da Alcool. Le allucinazioni uditive sono di solito voci.
I Disturbi Psicotici Indotti da intossicazione da amfetamine e cocaina condividono caratteristiche cliniche simili. Poco dopo l’uso di amfetamine o agenti simpaticomimetici ad azione simile, possono svilupparsi rapidamente deliri di persecuzione. Possono verificarsi distorsioni dell’immagine corporea e falsi riconoscimenti di persona. Le allucinazioni riguardanti cimici o parassiti che strisciano nella o sotto la pelle (formicolii) possono causare graffiature o escoriazioni estese. Il Disturbo Psicotico Indotto da Cannabis può svilupparsi poco dopo l’uso a dosi elevate di cannabis, e generalmente determina deliri di persecuzione. Il disturbo è apparentemente raro. Possono verificarsi rilevanti sintomi di ansia, labilità emotiva, depersonalizzazione, con conseguente amnesia per l’episodio. Il disturbo generalmente si risolve entro un giorno, ma in certi casi può persistere per qualche giorno.
I Disturbi Psicotici Indotti da Sostanze possono a volte non risolversi rapidamente quando l’agente tossico venga rimosso. È stato riportato che agenti come le amfetamine, la fenciclidina e la cocaina scatenano stati psicotici temporanei che possono a volte persistere per settimane o più nonostante la sospensione della sostanza e il trattamento con neurolettici. Questi stati psicotici, inizialmente, possono essere difficili da distinguere dai Disturbi Psicotici non indotti da sostanze.
Tra i farmaci notoriamente in grado di provocare sintomi psicotici vi sono: anestetici e analgesici, anticolinergici, anticonvulsivanti, antiistaminici, antiipertensivi e cardiovascolari, antibatterici, antiparkinsoniani, agenti chemioterapici (per es., ciclosporina e procarbazina), corticosteroidi, gastrointestinali, miorilassanti, antiinfiammatori non steroidei, altri farmaci da banco (per es., fenilefrina, pseudoefedrina), antidepressivi e disulfiram. Tra le tossine di cui è noto l’effetto induttivo di sintomi psicotici vi sono: anticolinesterasici, insetticidi organofosforici, gas nervini, ossido di carbonio, anidride carbonica, e sostanze volatili come benzina o vernici.
Diagnosi differenziale
Si dovrebbe fare una diagnosi di Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze al posto di una diagnosi diIntossicazione da Sostanze o di Astinenza da Sostanze solo quando si ritiene che i sintomi psicotici siano più intensi di quelli generalmente associati a sindrome da intossicazione e da astinenza, e quando i sintomi siano sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica indipendente.
I soggetti intossicati con stimolanti, cannabis, l’oppiaceo meperidina, o fenciclidina, o in astinenza da alcool o sedativi, possono sperimentare percezioni alterate (luci scintillanti, suoni, illusioni visive) che essi riconoscono come effetti di sostanze. Se il test di realtà per queste esperienze rimane integro (cioè, la persona riconosce che la percezione è indotta dalla sostanza, e non l’asseconda, né reagisce di conseguenza), la diagnosi non sarà di Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze. Invece viene fatta diagnosi di Intossicazione o Astinenza da Sostanze, Con Alterazioni Percettive, (per es., Intossicazione da Cocaina Con Alterazioni Percettive). Le allucinazioni “flashback” che si possono verificare molto tempo dopo l’interruzione dell’uso di allucinogeni vengono diagnosticate come Disturbo Percettivo Persistente da Allucinogeni. Inoltre, se i sintomi psicotici indotti da sostanze si verificano esclusivamente nel corso di un delirium, come in certe forme gravi di Astinenza da Alcool, essi sono considerati una manifestazione associata del delirium, e non vengono diagnosticati separatamente.
Un Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze si differenzia da un Disturbo Psicotico primario per il fatto che una sostanza viene ritenuta eziologicamente correlata ai sintomi (vedi “Caratteristiche Diagnostiche”).
Un Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze dovuto a un trattamento prescritto per una condizione mentale o medica generale deve insorgere mentre la persona è in trattamento con quella sostanza (o durante l’astinenza, se vi è una sindrome da astinenza associata al farmaco). Una volta che il trattamento è interrotto, i sintomi psicotici generalmente si risolvono entro alcuni giorni o settimane (a seconda della emivita della sostanza e della presenza di una sindrome da astinenza).
Se i sintomi persistono oltre le 4 settimane, dovrebbero essere considerate altre cause per i sintomi psicotici. Poiché i soggetti con condizioni mediche generali spesso assumono farmaci per curare quelle condizioni, il clinico deve considerare la possibilità che i sintomi psicotici siano causati dalle conseguenze fisiologiche della condizione medica generale piuttosto che dal farmaco, nel qual caso viene fatta diagnosi di Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale. La storia spesso fornisce i dati di base per un tale giudizio.
A volte può essere necessario un cambiamento nel trattamento della condizione medica generale (per es., sostituzione o interruzione del farmaco) per determinare empiricamente se, per quella persona, il farmaco è l’agente causale. Se il clinico ha accertato che il disturbo è dovuto sia a una condizione medica generale che all’uso di sostanze, possono essere fatte entrambe le diagnosi (cioè Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale e Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze). Quando non vi sono dati sufficienti per determinare se i sintomi psicotici sono dovuti a una sostanza (incluso un farmaco), a una condizione medica generale o se sono primari (cioè, non dovuti né a una sostanza né a una condizione medica generale), dovrebbe essere indicato unDisturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato.
Relazione con i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10
L’ICD-10 divide questa categoria in due: F1x.5 (Disturbo Psicotico Dovuto a Uso di Sostanze Psicoattive), se l’insorgenza dei sintomi psicotici avviene entro le prime 2 settimane di uso della sostanza, e F1x.75 (Disturbo Psicotico Dovuto a Uso di Sostanze Psicoattive ad Insorgenza Tardiva), se l’insorgenza dei sintomi psicotici avviene in un periodo di uso della sostanza compreso tra 2 e 6 settimane. Inoltre, i criteri diagnostici per la ricerca dell’ICD-10 per F1x.5 impongono un limite massimo di 6 mesi per la durata.
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Fonte: Schizofrenia e Disturbi Psicotici. American Psychiatric Association (2000).DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 325-374.