La manifestazione essenziale del Disturbo Dissociativo dell’Identità è la presenza di due o più distinte identità o stati di personalità (Criterio A) che in modo ricorrente assumono il controllo del comportamento (Criterio B). Vi è incapacità di ricordare notizie personali importanti, troppo estesa per essere spiegata con una banale tendenza alla dimenticanza (Criterio C). L’alterazione non è dovuta all’effetto fisiologico diretto di una sostanza oppure a una condizione medica generale (Criterio D). Nei bambini i sintomi non sono collegati all’esistenza di compagni immaginari o ad altri giochi di fantasia.
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità riflette il fallimento nella integrazione dei vari aspetti dell’identità, della memoria, e della coscienza. Ognuno degli stati di personalità può essere vissuto come se avesse storia personale, immagine di sé e identità distinte, compreso un nome separato. Di solito vi è una identità primaria che porta il nome ufficiale del soggetto, e che risulta passiva, dipendente, tendente ai sentimenti di colpevolezza e alla depressione. Le identità alternative frequentemente hanno nomi diversi e caratteristiche che contrastano con l’identità primaria (per es. sono ostili, “dirigenziali”, e auto-distruttive).
Identità particolari possono emergere in circostanze specifiche e possono differire nell’età e nel genere riferiti, nel vocabolario, nelle conoscenze generali o negli affetti predominanti. Il vissuto è che le identità alternative assumono il controllo in sequenza, una a scapito dell’altra, e possono negare la conoscenza reciproca, criticarsi l’una l’altra, o apparire in aperto conflitto. Talvolta, una o più identità più potenti regolano e assegnano il tempo alle altre. Le identità aggressive o ostili possono talora interrompere le attività delle altre o metterle in situazioni disagevoli.
I soggetti con questo disturbo presentano frequentemente lacune mnesiche a proposito della loro storia personale, sia remota, che recente. L’amnesia è frequentemente asimmetrica. Le identità più passive tendono ad avere ricordi più poveri, mentre quelle più ostili, “dirigenziali”, o “protettive” hanno ricordi più completi. Una identità che non ha funzioni di controllo può tuttavia avere accesso alla coscienza attraverso la produzione di allucinazioni uditive o visive (per es. una voce che dà istruzioni). La dimostrazione dell’amnesia può essere raggiunta attraverso le indicazioni di altre persone che sono state testimoni di comportamenti che il soggetto rinnega, oppure attraverso le “scoperte” dell’individuo stesso (per es. il fatto di trovare in casa capi di abbigliamento che il soggetto non ricorda di avere comprato).
Può esserci non solamente perdita di memoria per periodi di tempo ricorrenti, ma anche una perdita globale di memoria biografica per qualche esteso periodo della fanciullezza, della adolescenza o perfino dell’età adulta. Le transizioni da una identità all’altra sono spesso scatenate da fattori psico-sociali stressanti. Il tempo richiesto per il passaggio da una identità all’altra è solitamente questione di secondi, anche se, più raramente, il passaggio può essere graduale. Il comportamento che può associarsi frequentemente con le transizioni di personalità include ammiccamento rapido, cambiamenti facciali, cambiamenti della voce e dell’atteggiamento o disgregazione del corso dei pensieri del soggetto. Il numero di identità riportato varia da 2 a più di 100. Metà dei casi riportati riguardano soggetti con un numero di identità inferiore a 10.
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
I soggetti con Disturbo Dissociativo dell’Identità frequentemente riferiscono di avere sperimentato gravi maltrattamenti fisici e abusi sessuali, specialmente durante l’infanzia. Vi sono controversie circa l’attendibilità di tali racconti, in quanto i ricordi dell’infanzia possono essere soggetti a distorsione, e alcuni soggetti con questo disturbo tendono a essere altamente ipnotizzabili e particolarmente vulnerabili alle influenze suggestive. Comunque, i resoconti da parte dei soggetti con Disturbo Dissociativo dell’Identità riguardo una storia passata di abuso sessuale o fisico sono confermati spesso dal dato obiettivo. Inoltre, le persone responsabili di comportamenti di maltrattamento fisico e di abuso sessuale possono essere inclini a negare o riferire in modo distorto i loro comportamenti.
I soggetti con Disturbo Dissociativo dell’Identità possono manifestare sintomi post-traumatici (per es. incubi notturni, flashback, e reazioni di soprassalto), oppure possono essere riscontrati ilDisturbo Post-traumatico da Stress, auto-mutilazione e comportamenti suicidi e aggressivi.
Alcuni soggetti possono presentare modalità ripetitive di relazione caratterizzate da maltrattamento fisico e abuso sessuale. Certe identità possono presentare sintomi di conversione (per es. attacchi pseudoaccessali), oppure avere capacità inusuali di controllare il dolore, oppure sintomi fisici di altro tipo.
I soggetti con questo disturbo possono anche avere sintomi che soddisfano i criteri per Disturbi dell’Umore, Correlati a Sostanze, Sessuali, dell’Alimentazione o del Sonno. I comportamenti di auto-mutilazione, l’impulsività, e i cambiamenti improvvisi e intensi nelle relazioni possono giustificare una diagnosi concomitante di Disturbo di Personalità.
Reperti di laboratorio associati
I soggetti col Disturbo Dissociativo dell’Identità mostrano punteggi assai elevati ai test di ipnotizzabilità e di capacità dissociativa. Sono state riferite variazioni nelle funzioni fisiologiche da una identità all’altra (per es. differenza nella acutezza visiva, tolleranza al dolore, sintomi asmatici, sensibilità agli allergeni, e risposta glicemica alla insulina).
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate Pos-sono esserci cicatrici da ferite auto-inflitte o da maltrattamento fisico. I soggetti con questo disturbo possono presentare emicrania o altri tipi di cefalea, sindrome da colon irritabile, e asma.
Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità è stato riscontrato in soggetti di diversa cultura nel mondo. Nei bambini pre-adolescenti va posta particolare cura nel fare la diagnosi in quanto le manifestazioni possono essere meno chiare che negli adolescenti e negli adulti.
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità viene diagnosticato da 3 a 9 volte più frequentemente nelle femmine adulte che nei maschi adulti; nella fanciullezza il rapporto femmine-maschi può risultare ancora più accentuato, ma i dati sono limitati. Le femmine tendono ad avere un numero maggiore di identità rispetto ai maschi, con una media di 15 o più, mentre la media per i maschi è all’incirca di 8 identità.
Prevalenza
Il rapido aumento del numero dei casi di Disturbo Dissociativo dell’Identità riportati negli Stati Uniti negli ultimi anni è stato interpretato in modi molto diversi. Qualcuno ritiene che la maggiore attenzione rivolta alla diagnosi tra gli operatori psichiatrici abbia portato alla individuazione di casi che prima erano ignoti. Al contrario, altri ritengono che la sindrome sia stata sovra-diagnosticata in soggetti altamente suggestionabili.
Decorso
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità mostra un decorso clinico fluttuante, che tende ad essere cronico e ricorrente. Il tempo medio che passa tra l’esordio dei primi sintomi e la diagnosi è di 6-7 anni. Sono stati descritti decorsi sia episodici, sia continuativi. Il disturbo può diventare meno manifesto verso la fine del quarto decennio di vita, ma può riemergere durante episodi stressanti o traumatici, oppure a seguito di Abuso di Sostanze.
Familiarità
Numerosi studi indicano che il Disturbo Dissociativo dell’Identità è più comune tra i parenti biologici di primo grado delle persone con questo disturbo rispetto alla popolazione generale.
Diagnosi differenziale
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità deve essere distinto dai sintomi che sono causati dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale (per es. attacco epilettico). Questa distinzione si basa sulla storia, i reperti di laboratorio, o l’esame fisico.
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità deve essere distinto dai sintomi dissociativi dovuti a epilessia parziale complessa, per quanto i due disturbi possano concomitare. Gli episodi epilettici sono di solito brevi (da 30 secondi a 5 minuti), e non comportano le strutture di identità complesse e persistenti e i comportamenti che si ritrovano tipicamente nel Disturbo Dissociativo dell’Identità. Inoltre una storia di maltrattamenti fisici e abusi sessuali è meno comune nei soggetti con epilessia parziale complessa. Uno studio elettroencefalografico, specialmente se condotto in condizioni di deprivazione di sonno e con derivazioni naso-faringee, può aiutare a chiarire la diagnosi differenziale.
I sintomi causati dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza (vedi Disturbi Mentali Indotti da Sostanze incluse in altre sezioni del Manuale) possono essere distinti dal Disturbo Dissociativo dell’Identità per il fatto che si può valutare che una sostanza (per es., una droga di abuso o un medicinale) risulta eziologicamente collegata al quadro patologico.
La diagnosi di Disturbo Dissociativo dell’Identità ha la precedenza su quello di Amnesia Dissociativa,Fuga Dissociativa e Disturbo di Depersonalizzazione.
I soggetti con il Disturbo Dissociativo dell’Identità possono essere distinti da quelli con sintomi di trance e di trance da possessione, che vanno diagnosticati come Disturbo Dissociativo non Altrimenti Specificato, per il fatto che coloro che hanno sintomi di trance e di possessione tipicamente descrivono spiriti o entità esterne che entrano nei loro corpi e ne assumono il controllo.
La diagnosi differenziale tra Disturbo Dissociativo dell’Identità e una varietà di altri disturbi mentali, tra cui Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici, Disturbo Bipolare a Cicli Rapidi, Disturbi d’Ansia,Disturbo di Somatizzazione e Disturbi di Personalità è complicata da presentazioni di sintomi che apparentemente si sovrappongono. Per esempio, la presenza di più di uno stato dissociativo di personalità può essere scambiata per un delirio, oppure la comunicazione tra una identità e un’altra può essere scambiata per una allucinazione uditiva, inducendo confusione con i Disturbi Psicotici, e i passaggi da uno stato di identità ad un altro possono essere confusi con delle fluttuazioni cicliche dell’umore, inducendo confusione con il Disturbo Bipolare.
Fattori che possono supportare una diagnosi di Disturbo Dissociativo dell’Identità sono la presenza di franca sintomatologia dissociativa, con cambiamenti improvvisi dello stato dell’identità, persistenza e coerenza di atteggiamenti e comportamenti specifici dell’identità nel tempo, amnesia reversibile, dato di comportamento dissociativo che precede il quadro clinico o forense (per es., resoconti da parte dei familiari o collaboratori), e punteggi elevati alla misurazione della capacità dissociativa e della ipnotizzabilità in soggetti che non presentano il quadro caratteristico di qualche altro disturbo mentale.
Il Disturbo Dissociativo dell’Identità deve essere distinto dalla Simulazione nelle situazioni in cui vi siano vantaggi economici o legali, e dai Disturbi Fittizi in cui vi può essere qualche modalità comportamentale di ricerca di aiuto.
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Fonte: I Disturbi Somatoformi. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 557-573.