La caratteristica essenziale del Disturbo di Somatizzazione è un quadro di ricorrenti lamentele fisiche multiple clinicamente significative. Una lamentela fisica viene considerata clinicamente significativa se porta a trattamento medico (per es. l’assunzione di medicinali) o se causa significativa menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre importanti aree. Le lamentele fisiche devono iniziare prima dei 30 anni e manifestarsi per almeno alcuni anni (Criterio A).
Le lamentele fisiche multiple non possono essere pienamente spiegate con nessuna condizione medica generale conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza. Se si manifestano in presenza di una condizione medica generale, le lamentele fisiche o la menomazione sociale e lavorativa che ne consegue risultano eccessive rispetto a quanto ci si aspetterebbe dalla anamnesi, dall’esame fisico e dai reperti di laboratorio (Criterio C). Deve esserci una storia di dolore riferito almeno a 4 differenti localizzazioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto) o funzioni (cicli mestruali, rapporti sessuali, minzione) (Criterio B1). Deve anche esserci una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali che non siano il solo dolore (Criterio B2).
La maggior parte dei soggetti col disturbo riferiscono la presenza di nausea e di meteorismo. Vomito, diarrea e intolleranza al cibo sono meno comuni. Le lamentele gastro-intestinali spesso inducono a esami radiologici, e possono portare a interventi chirurgici addominali che a posteriori si rivelano non necessari. Deve esserci una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo che non sia il solo dolore (Criterio B3). Nelle donne si può trattare di cicli mestruali irregolari, menorragie, vomito in corso di gravidanza. Negli uomini ci possono essere sintomi come disfunzioni dell’erezione o della eiaculazione. Sia le donne che gli uomini possono presentare indifferenza sessuale.
Infine deve anche esserci nella storia almeno un sintomo, che non sia il solo dolore, che suggerisca una condizione neurologica (sintomi di conversione, come deficit della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità o convulsioni; sintomi dissociativi come amnesia; oppure perdita di coscienza con modalità diverse dai mancamenti) (Criterio B4).
In ciascuno dei raggruppamenti, i sintomi sono stati elencati in ordine approssimativo di frequenza. Infine i sintomi ingiustificati nel Disturbo di Somatizzazione non sono intenzionalmente simulati o prodotti (come nel Disturbo Fittizio o nella Simulazione) (Criterio D).
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati
I soggetti col Disturbo di Somatizzazione di solito descrivono i loro malanni in termini coloriti, esagerati, ma spesso carenti di informazioni concrete specifiche. Essi sono spesso storici incoerenti, cosicchè un approccio all’intervista diagnostica seguendo una lista di sintomi può risultare meno efficace rispetto a una rassegna completa dei trattamenti e dei ricoveri per documentare un quadro di lamentele fisiche frequenti. Essi spesso richiedono trattamento a numerosi medici nello stesso tempo, il che può portare a combinazioni di trattamenti complicate e talora rischiose.
Rilevanti sintomi ansiosi e umore depresso sono molto comuni, e possono costituire la ragione per cui giungono all’osservazione psichiatrica. Possono esserci comportamento impulsivo e antisociale, minacce e tentativi di suicidio e disaccordo coniugale. Le vite di questi soggetti, in particolare di quelli con Disturbi della Personalità associati, sono spesso altrettanto caotiche e complicate delle loro storie mediche. L’uso frequente di medicinali può portare ad effetti collaterali e a Disturbi Collegati a Sostanze. Questi soggetti si sottopongono a numerosi esami medici, procedure diagnostiche, interventi chirurgici e ricoveri, il che espone la persona a un aumentato rischio di morbidità collegato a queste procedure.
Il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente), il Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia), e i Disturbi Collegati a Sostanze sono frequentemente associati con il Disturbo di Somatizzazione. Il Disturbo Istrionico, Borderline e Antisociale di Personalità sono i Disturbi di Personalità più frequentemente associati.
Reperti di laboratorio associati
Le analisi di laboratorio risultano significative per l’assenza di reperti che giustifichino le lamentele soggettive.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
L’esame fisico è significativo per l’assenza di reperti obbiettivi che possano spiegare esaurientemente le molteplici lamentele soggettive degli individui col Disturbo di Somatizzazione. Questi individui possono andare incontro alla diagnosi dei cosiddetti disturbi funzionali (per es. sindrome dell’intestino irritabile). Tuttavia, siccome queste sindromi mancano a tutt’oggi di segni obbiettivi stabiliti o di reperti specifici di laboratorio, tali sintomi possono orientare verso la diagnosi di Disturbo di Somatizzazione. Alcuni soggetti presentano dati obiettivi ed una condizione medica generale associata che non spiegano completamente le lamentele. Per esempio, soggetti con ipotiroidismo possono presentarsi con lamentele multiple e con numerosi dati obiettivi, ma la malattia non spiega una storia così lunga di diverse lamentele.
Caratteristiche collegate a cultura e genere
Il tipo e la frequenza dei sintomi somatici possono differire da una cultura all’altra. Per esempio, mani e piedi che bruciano, oppure l’esperienza non delirante di avere vermi nella testa, o formiche che camminano sotto la pelle rappresentano sintomi più comuni in Africa e nel Sud dell’Asia rispetto al Nord America. Sintomi collegati alla funzione riproduttiva maschile possono essere più diffusi in culture in cui venga data particolare importanza alla perdita di seme (per es. la sindrome dhat in India). Conseguentemente gli elenchi di sintomi devono venir adeguati al tipo di cultura. I sintomi elencati in questo manuale rappresentano esempi che sono stati trovati particolarmente rispondenti per gli Stati Uniti. Si deve inoltre notare che l’ordine di frequenza deriva da studi condotti negli Stati Uniti.
Il Disturbo di Somatizzazione viene riscontrato raramente nei maschi negli Stati Uniti, ma la maggior frequenza riscontrata nei maschi tra i Greci e Portoricani suggerisce che fattori culturali possano influenzare la distribuzione tra i sessi.
Prevalenza
Gli studi hanno riportato percentuali ampiamente variabili di prevalenza del Disturbo di Somatizzazione nel corso della vita, che oscillano tra lo 0,2% e il 2% nelle femmine, e percentuali minori dello 0,2% nei maschi. Le differenze di percentuale possono dipendere dal fatto che l’intervistatore sia un medico, dal metodo di inquadramento, e dalle variabili demografiche della popolazione studiata. Quando vengono utilizzati intervistatori non medici, il Disturbo di Somatizzazione viene diagnosticato molto meno frequentemente.
Decorso
Il Disturbo di Somatizzazione è un disturbo cronico ma fluttuante, che raramente presenta remissioni complete. Raramente passa un anno senza che il soggetto cerchi qualche tipo di attenzione medica motivata con sintomi somatici non giustificati. I criteri diagnostici vengono classicamente riscontrati prima dei 25 anni, ma i sintomi iniziali spesso sono presenti fin dall’adolescenza. Nelle donne tra i primi sintomi possono esservi difficoltà mestruali. I sintomi sessuali risultano spesso associati a disaccordo coniugale.
Familiarità
Il Disturbo di Somatizzazione viene osservato nel 10-20% delle femmine parenti in primo grado di donne col Disturbo di Somatizzazione. I maschi parenti di donne col disturbo mostrano un rischio aumentato per il Disturbo Antisociale di Personalità e per i Disturbi Collegati a Sostanze. Studi sulle adozioni indicano che fattori genetici ed ambientali contribuiscono al rischio di Disturbo Antisociale di Personalità, Disturbi Collegati a Sostanze e Disturbo di Somatizzazione. Avere un genitore biologico o adottivo con uno di questi disturbi aumenta il rischio di sviluppare il Disturbo Antisociale di Personalità, un Disturbo Collegato a Sostanze, oppure il Disturbo di Somatizzazione.
Diagnosi differenziale
Il quadro sintomatologico riscontrabile nel Disturbo di Somatizzazione è spesso poco specifico e può sovrapporsi a una quantità di condizioni mediche generali. Tre caratteristiche che depongono per una diagnosi di Disturbo di Somatizzazione, piuttosto che per una condizione medica generale, sono: 1) coinvolgimento di molteplici apparati; 2) esordio precoce e decorso cronico senza lo sviluppo di segni fisici o di anomalie strutturali; 3) assenza delle alterazioni di laboratorio che sono caratteristiche della condizione medica generale ipotizzabile.
È ancora necessario escludere quelle condizioni mediche generali che sono caratterizzate da sintomi somatici vaghi, molteplici e confusivi (per es. iperparatiroidismo, porfiria acuta intermittente, sclerosi multipla, lupus erithematosus sistemico emocromatosi, malattia di Lyme, malattia cronica da parassiti). Inoltre il Disturbo di Somatizzazione non esclude che gli individui abbiano altre condizioni mediche generali indipendenti. I reperti obbiettivi dovrebbero essere valutati senza attribuire importanza eccessiva alle lamentele soggettive. L’esordio di sintomi somatici multipli in tarda età è quasi sempre dovuto a una condizione medica generale.
La schizofrenia con deliri somatici multipli deve essere distinta dalle lamentele somatiche non deliranti dei soggetti con Disturbo di Somatizzazione. In rari casi individui col Disturbo di Somatizzazione hanno anche la Schizofrenia, nel quel caso ambedue le diagnosi dovrebbero essere registrate. Inoltre potrebbero verificarsi delle allucinazioni come sintomi pseudo-neurologici, e devono essere distinte dalle tipiche allucinazioni osservabili nella Schizofrenia.
Può risultare assai difficile distinguere tra Disturbi d’Ansia e Disturbo di Somatizzazione. Nel Disturbo di Panico (Senza Agorafobia e Con Agorafobia) sono presenti sintomi somatici multipli, ma questi si manifestano soprattutto nell’ambito degli Attacchi di Panico. Tuttavia il Disturbo di Panico può coesistere con il Disturbo di Somatizzazione; quando i sintomi somatici si manifestano anche al di fuori degli Attacchi di Panico, ambedue le diagnosi dovrebbero essere poste. I soggetti con Disturbo d’Ansia Generalizzato possono presentare una moltitudine di lamentele fisiche associate con la loro ansia generalizzata, ma il punto focale dell’ansia e delle preoccupazioni non è limitato ai problemi fisici. I
soggetti con Disturbi dell’Umore, in particolare con Disturbi Depressivi (Depressivo Maggiore,Episodio Singolo e Ricorrente, Disturbo Distimico, Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato), possono presentare lamentele somatiche, più comunemente cefalea, alterazioni gastro-intestinali o dolore ingiustificato. I soggetti col Disturbo di Somatizzazione presentano lamentele fisiche ricorrenti per quasi tutta la vita, indipendentemente dalle condizioni di umore del momento, mentre le lamentele fisiche nei Disturbi Depressivi sono limitate agli episodi di umore depresso. I soggetti col Disturbo di Somatizzazione possono spesso presentare anche lamentele depressive. Se si riscontrano i criteri sia per il Disturbo di Somatizzazione, sia per un Disturbo Depressivo, entrambi dovrebbero essere diagnosticati.
Per definizione, tutti i soggetti col Disturbo di Somatizzazione hanno una storia di sintomi dolorosi, di sintomi sessuali e di sintomi di conversione o dissociativi. Pertanto, se questi sintomi si manifestano esclusivamente nell’ambito del decorso del Disturbo di Somatizzazione, non dovrebbe essere emessa una diagnosi addizionale di Disturbo Algico Associato con Fattori Psicologici, diDisfunzione Sessuale, di Disturbo di Conversione o di Disturbo Dissociativo. L’Ipocondria non viene diagnosticata se la preoccupazione per il timore di avere una grave malattia si manifesta esclusivamente nell’ambito del decorso del Disturbo di Somatizzazione.
I criteri per il Disturbo di Somatizzazione in questo manuale sono leggermente più restrittivi rispetto ai criteri originari per la sindrome di Briquet. I quadri somatoformi che non incontrano i criteri per il Disturbo di Somatizzazione dovrebbero essere classificati come Disturbi Somatoformi Indifferenziati se la durata della sindrome è 6 mesi o più, oppure come Disturbi Somatoformi non Altrimenti Specificati se la durata è più breve.
Nei Disturbi Fittizi con Segni e Sintomi Fisici Predominanti e nella Simulazione i sintomi somatici possono essere prodotti intenzionalmente al fine di assumere il ruolo di malato o, rispettivamente, per acquisire qualche guadagno. I sintomi che sono prodotti intenzionalmente non dovrebbero orientare verso una diagnosi di Disturbo di Somatizzazione. Tuttavia la presenza di qualche sintomo fittizio o simulato, mescolato con altri sintomi non intenzionali, non è rara. In tali casi misti dovrebbero essere diagnosticati sia il Disturbo di Somatizzazione, sia un Disturbo Fittizio o la Simulazione.
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Fonte: I Disturbi Somatoformi. American Psychiatric Association (2000). DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , Fourth Edition, Text Revision. Edizione Italiana: Masson, Milano, 521-550.