La caratteristica essenziale del Disturbo di Panico è la presenza di Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, seguiti da almeno 1 mese di preoccupazione persistente di avere un altro Attacco di Panico, preoccupazione sulle possibili implicazioni o conseguenze degli Attacchi di Panico o un significativo cambiamento di comportamento correlato agli attacchi (Criterio A).
Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., Intossicazione da Caffeina) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo) (Criterio C).
Infine, gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale (per es., Fobia Specifica o Sociale, Disturbo Ossessivo-Compulsivo, Disturbo Post-traumatico da Stress o Disturbo d’Ansia di Separazione) (Criterio D).
A seconda che risultino soddisfatti i criteri anche per l’Agorafobia, viene diagnosticato: Disturbo di Panico Con Agorafobia, o Disturbo di Panico Senza Agorafobia (Criterio B).
Un Attacco di Panico inaspettato (spontaneo, non provocato) viene definito come non associato ad uno stimolo situazionale (cioè si manifesta “a ciel sereno”). Gli stimoli situazionali possono includere stimoli esterni (per es., un oggetto o una situazione fobica) o interni (per es., eccitazione fisica) al soggetto. In alcuni casi, benché uno stimolo situazionale possa essere evidente al clinico, può non essere rapidamente identificato dal soggetto che ha l’Attacco di Panico. Per esempio, un soggetto può non identificare immediatamente l’aumentata eccitazione vegetativa indotta da una stanza calda, mal areata o sensazioni di debolezza prodotte dall’alzarsi rapidamente come stimolo per un Attacco di Panico e come tali questi attacchi sono considerati in quella occasione come inaspettati.
Sono richiesti almeno due Attacchi di Panico inaspettati per la diagnosi, ma la maggior parte dei soggetti ne ha considerevolmente di più. Gli individui con Disturbo di Panico hanno frequentemente anche Attacchi di Panico sensibili alla situazione (cioè, quelli che è più probabile che si manifestino, ma non sono invariabilmente associati, in seguito all’esposizione ad uno stimolo situazionale). Gli attacchi situazionali (cioè, quelli che si manifestano quasi invariabilmente ed immediatamente all’esposizione ad uno stimolo situazionale) sono meno comuni.
La frequenza e la gravità degli Attacchi di Panico varia molto. Ad esempio, alcuni individui presentano attacchi moderatamente frequenti (per es., una volta a settimana), che si manifestano regolarmente per mesi. Altri riferiscono brevi serie di attacchi più frequenti (per es., quotidianamente per una settimana) intervallate da settimane o mesi senza attacchi o con attacchi meno frequenti (per es., due ogni mese) per molti anni.
Gli attacchi paucisintomatici (cioè attacchi identici agli Attacchi di Panico “completi” salvo che la paura improvvisa o l’ansia sono accompagnate da meno di 4 dei 13 sintomi addizionali) sono molto comuni negli individui con Disturbo di Panico. Sebbene la distinzione tra Attacchi di Panico completi e attacchi paucisintomatici sia arbitraria, gli Attacchi di Panico completi sono associati con una maggiore morbilità (per es., maggiore utilizzo di servizi sanitari, maggiore compromissione funzionale, peggiore qualità di vita). La maggior parte degli individui con attacchi paucisintomatici ha avuto Attacchi di Panico completi in qualche momento nel corso del disturbo.
Gli individui con Disturbo di Panico mostrano caratteristiche preoccupazioni o interpretazioni sulle implicazioni o le conseguenze degli Attacchi di Panico. Alcuni temono che gli attacchi indichino la presenza di una malattia non diagnosticata, pericolosa per la vita (per es., cardiopatia, epilessia). Nonostante i ripetuti esami medici e la rassicurazione, possono rimanere impauriti e convinti di avere una malattia pericolosa per la vita. Altri temono che gli Attacchi di Panico indichino che stanno “impazzendo” o perdendo il controllo o che sono emotivamente deboli.
Alcuni individui con Attacchi di Panico ricorrenti cambiano in modo significativo il loro comportamento (per es., interrompono un lavoro, evitano l’esercizio fisico) in risposta agli attacchi, ma negano il timore di avere un altro attacco o le preoccupazioni per le conseguenze dei loro Attacchi di Panico. La preoccupazione per il prossimo attacco o per le sue implicazioni sono spesso associate con lo sviluppo di condotte di evitamento che possono soddisfare i criteri per l’Agorafobia, nel qual caso viene diagnosticato il Disturbo di Panico con Agorafobia.
Caratteristiche descrittive e disturbi mentali associati:
Oltre a preoccuparsi per gli Attacchi di Panico e per le loro implicazioni, molti individui con Disturbo di Panico riferiscono anche sentimenti di ansia costanti o intermittenti non focalizzati su alcuna situazione o evento specifici. Altri diventano eccessivamente apprensivi per le conseguenze di attività ed esperienze di routine, particolarmente quelle relative alla salute o alla separazione dalle persone amate. Ad esempio, gli individui con Disturbo di Panico spesso anticipano esiti catastrofici da un sintomo fisico o da un effetto collaterale farmacologico di lieve entità (per es., pensare che un mal di testa indichi un tumore cerebrale o una crisi ipertensiva). Tali individui tollerano anche molto meno gli effetti collaterali dei farmaci e generalmente hanno bisogno di essere continuamente rassicurati per poter assumere farmaci.
Negli individui nei quali il Disturbo di Panico è stato mal diagnosticato o non trattato, la convinzione di avere una malattia nascosta pericolosa per la vita può condurre ad un’ansia cronica debilitante e a eccessive visite presso i presidi ospedalieri. Questo andamento può essere distruttivo dal punto di vista emozionale e finanziario.
In alcuni casi la perdita o la rottura di importanti relazioni interpersonali (per es., lasciare la casa per andare a vivere da soli, il divorzio) sono associate con l’esordio o l’esacerbazione di un Disturbo di Panico. La demoralizzazione è una conseguenza comune; molti individui si scoraggiano, si vergognano e diventano infelici per le difficoltà nel condurre la loro normale routine. Spesso attribuiscono questo problema alla mancanza di “forza” o di “carattere”. Questa demoralizzazione può generalizzarsi ad aree che vanno al di là dei problemi specifici legati al panico. Questi individui possono frequentemente assentarsi dal lavoro o dalla scuola per visite mediche e emergenze, che possono portare alla disoccupazione o a lasciare la scuola.
Le percentuali riportate per il Disturbo Depressivo Maggiore (Episodio Singolo e Ricorrente) in comorbidità variano ampiamente, dal 10% al 65% nei soggetti con Disturbo di Panico. In circa 1/3 dei soggetti con entrambi i disturbi, la depressione precede l’esordio del Disturbo di Panico. Nei rimanenti 2/3 la depressione si manifesta in coincidenza o successivamente all’esordio del Disturbo di Panico. Un sottogruppo di soggetti può trattare la sua ansia con l’alcool o con i farmaci, ed alcuni di questi sviluppano un Disturbo Correlato a Sostanze come conseguenza. È comune anche la comorbidità con altri Disturbi d’Ansia, specialmente negli ambienti clinici e negli individui con Agorafobia più grave.
La Fobia Sociale ed il Disturbo d’Ansia Generalizzato sono stati descritti nel 15-30% dei soggetti con Disturbo di Panico, la Fobia Specifica nel 2-20% ed il Disturbo Ossessivo-Compulsivo fino al 10%. Benché la letteratura suggerisca che il Disturbo Post-traumatico da Stress sia stato riportato nel 2-10% dei soggetti con Disturbo di Panico, alcuni dati suggeriscono che le percentuali possono essere molto più alte quando siano sistematicamenti indagati i sintomi post-traumatici. Il Disturbo d’Ansia di Separazione nell’infanzia è stato associato con questo disturbo. La comorbidità e la sovrapposizione sintomatologica con l’Ipocondria sono comuni.
Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate:
Durante alcuni Attacchi di Panico si possono manifestare tachicardia transitoria e moderata elevazione della pressione sistolica. Gli studi hanno identificato comorbidità significativa fra il Disturbo di Panico e numerosi sintomi e condizioni mediche generali, che includono, ma non sono limitati a, vertigini, aritmie cardiache, ipertiroidismo, asma, malattia polmonare cronica ostruttiva e sindrome del colon irritabile. Tuttavia, rimane non chiara la natura dell’associazione (per es., causa ed effetto) fra il Disturbo di Panico e queste condizioni. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che il prolasso della valvola mitralica e le tireopatie siano più comuni tra gli individui con Disturbo di Panico che nella popolazione generale, altri non hanno rilevato differenze nella prevalenza.
L’età di esordio per il Disturbo di Panico varia considerevolmente, ma si colloca più tipicamente tra la tarda adolescenza e i 35 anni. Può esservi una distribuzione bimodale, con un picco nella tarda adolescenza e un secondo picco più piccolo verso i 35 anni. Un esiguo numero di casi inizia nell’infanzia, e l’esordio dopo i 45 anni è insolito, sebbene possibile.
Descrizioni retrospettive da parte di individui osservati in ambienti clinici suggeriscono che il decorso usuale sia cronico, ma con alti e bassi. Alcuni individui possono avere crisi episodiche con intervalli di remissione di anni, ed altri possono avere una sintomatologia grave in modo continuativo. Si possono avere molto frequentemente attacchi di panico paucisintomatici se il decorso del Disturbo di Panico è cronico. Sebbene l’Agorafobia possa svilupparsi in ogni momento, esordisce di solito nel primo anno in cui si manifestano Attacchi di Panico ricorrenti.
Il decorso dell’Agorafobia e la sua relazione con il decorso degli Attacchi di Panico sono variabili. In alcuni casi una riduzione o la remissione degli Attacchi di Panico può essere seguita a breve termine da una corrispondente riduzione dell’evitamento agorafobico e dell’ansia. In altri casi l’Agorafobia può divenire cronica indipendentemente dalla presenza o assenza di Attacchi di Panico. Alcuni individui riferiscono di poter ridurre la frequenza degli Attacchi di Panico evitando certe situazioni. Studi naturalistici di follow-up su individui trattati in ambienti sanitari terziari (che possono selezionare gruppi con prognosi più sfavorevole) suggeriscono che, 6-10 anni dopo il trattamento, circa il 30% degli individui sta bene, il 40-50% è migliorato ma sintomatico e il rimanente 20-30% ha gli stessi sintomi o è leggermente peggiorato.
Familiarità
I parenti biologici di primo grado di soggetti con Disturbo di Panico hanno una probabilità fino a 8 volte maggiore di sviluppare il Disturbo di Panico. Se l’età di esordio del Disturbo di Panico è inferiore ai 20 anni, si è visto che i parenti di primo grado hanno una probabilità 20 volte maggiore di avere il Disturbo di Panico. Tuttavia, negli ambienti clinici, da metà a tre quarti dei soggetti con Disturbo di Panico non ha un parente biologico di primo grado ammalato. Studi sui gemelli indicano un contributo genetico allo sviluppo del Disturbo di Panico.
Diagnosi differenziale
Il Disturbo di Panico deve essere distinto dagli altri disturbi mentali (per es., altri Disturbi d’Ansia eDisturbi Psicotici) nei quali gli Attacchi di Panico rappresentano una manifestazione associata. Per definizione il Disturbo di Panico è caratterizzato da Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati (spontanei, non provocati, “a ciel sereno”). Come precedentemente discusso vi sono tre tipi di Attacchi di Panico inaspettati, causati dalla situazione e sensibili alla situazione. Per la diagnosi di Disturbo di Panico è richiesta la presenza di Attacchi di Panico ricorrenti, inaspettati, inizialmente o più tardi nel decorso.
Al contrario, gli Attacchi di Panico che si manifestano nel contesto di altri Disturbi d’Ansia sono causati dalla situazione o sensibili alla situazione (per es., nella Fobia Sociale sono provocati dalle situazioni sociali; nella Fobia Specifica provocati da un oggetto o situazione; nel Disturbo d’Ansia Generalizzato provocati dalla preoccupazione; nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo provocati dall’esposizione all’oggetto di un’ossessione [per es., l’esposizione allo sporco in soggetto con ossessioni di contaminazione]; nel Disturbo Post-traumatico da Stress provocati da stimoli che richiamano l’evento stressante).
In alcuni casi, il soggetto può difficilmente identificare gli stimoli che provocano un Attacco di Panico. Per esempio, un soggetto con Disturbo Post-traumatico da Stress può avere un Attacco di Panico provocato da percezioni o sintomi fisici simili a quelli che si sono manifestati all’epoca dell’evento traumatico (per es., aritmie cardiache, sentimenti di distacco). Gli stimoli possono non essere facilmente associati dal soggetto con l’evento stimolante. Se gli Attacchi di Panico si manifestano solo in situazioni che possono essere associate con l’evento traumatico, allora gli Attacchi di Panico dovrebbero essere attribuiti al Disturbo Post-traumatico da Stress. Per esempio, se una persona che è stata violentata mentre si trovava a casa da sola ha un Attacco di Panico solo quando gli altri non ci sono, dovrebbe essere considerata una diagnosi di Disturbo Post-traumatico da Stress invece di una diagnosi di Disturbo di Panico. Tuttavia, se la persona ha Attacchi di Panico inaspettati in altre situazioni, allora dovrebbe essere considerata una diagnosi aggiuntiva di Disturbo di Panico.
Anche l’oggetto dell’ansia aiuta a differenziare il Disturbo di Panico con Agorafobia da altri disturbi caratterizzati da condotte di evitamento. L’evitamento agorafobico è associato con l’ansia riguardo la possibilità di avere un Attacco di Panico o sensazioni di panico simili, mentre l’evitamento in altri disturbi è associato con la preoccupazione circa conseguenze negative o nocive che provengono dall’oggetto o dalla situazione temuti (per es., paura di essere osservato, umiliato e imbarazzato nella Fobia Sociale; paura dell’altezza, degli ascensori o di attraversare i ponti nella Fobia Specifica; cadere da un luogo elevato nella Fobia Specifica per le altezze; la separazione dai genitori nelDisturbo d’Ansia di Separazione; la persecuzione nel Disturbo Delirante).
La differenziazione della Fobia Specifica, Tipo Situazionale, dal Disturbo di Panico con Agorafobia può essere particolarmente difficile, poiché entrambi i disturbi possono includere gli Attacchi di Panico e l’evitamento di tipi di situazioni simili (per es., guidare, volare, mezzi pubblici, luoghi chiusi). Tipicamente, il Disturbo di Panico è caratterizzato dall’esordio iniziale di Attacchi di Panico inaspettati e dal conseguente evitamento di situazioni multiple ritenute probabili fattori scatenanti degli Attacchi di Panico. Tipicamente, la Fobia Specifica, Tipo Situazionale, è caratterizzata dall’evitamento situazionale in assenza di Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti.
Alcune presentazioni si collocano tra questi prototipi, ed è necessario il giudizio clinico nella selezione della diagnosi più appropriata. Quattro fattori possono essere utili nel formulare questo giudizio: l’oggetto dell’ansia, il tipo e il numero degli Attacchi di Panico, il numero di situazioni evitate ed il livello di ansia intercorrente. Ad esempio, un individuo che precedentemente non ha mai temuto o evitato gli ascensori presenta un Attacco di Panico in un ascensore e comincia a temere di recarsi al lavoro per la necessità di prendere l’ascensore per raggiungere il proprio ufficio al 24° piano. Se questo individuo in seguito ha Attacchi di Panico soltanto negli ascensori (anche se l’oggetto dell’ansia è rappresentato dall’Attacco di Panico) può essere appropriata la diagnosi di Fobia Specifica. Se, comunque, l’individuo presenta Attacchi di Panico inaspettati in altre situazioni ed inizia ad evitare o a sopportare nel timore altre situazioni di anticipazione ansiosa degli Attacchi di Panico, è autorizzata una diagnosi di Disturbo di Panico con Agorafobia.
Inoltre, anche la presenza di apprensione pervasiva riguardo l’avere un Attacco di Panico anche quando non ci si aspetta l’esposizione ad una situazione fobica supporta la diagnosi di Disturbo di Panico con Agorafobia. Se l’individuo presenta Attacchi di Panico inaspettati in altre situazioni, ma non si sviluppa ulteriore evitamento o sopportazione difficoltosa, la diagnosi appropriata sarebbe Disturbo di Panico senza Agorafobia. Se l’obbiettivo dell’evitamento non è legato all’avere un Attacco di Panico, ma riguarda altre catastrofi (per es., una lesione dovuta alla rottura della cabina dell’ascensore), può essere considerata una diagnosi addizionale di Fobia Specifica.
Analogamente, la distinzione tra Fobia Sociale e Disturbo di Panico con Agorafobia può essere difficile, specialmente quando è presente l’evitamento di situazioni sociali. Per esempio, i soggetti con Disturbo di Panico con Agorafobia e quelli con Fobia Sociale possono evitare entrambi le situazioni affollate (per es., grandi centri commerciali, feste affollate). L’oggetto dell’ansia e il tipo di Attacchi di Panico possono essere utili per fare questa distinzione.
Ad esempio, un individuo che non ha precedentemente avuto timore di parlare in pubblico presenta un Attacco di Panico mentre tiene una conferenza e comincia a temere di apparire in pubblico. Se in seguito questo individuo presenta Attacchi di Panico solo in situazioni sociali e se questi attacchi sono accompagnati dalla paura di essere imbarazzato ed umiliato, può essere appropriata la diagnosi di Fobia Sociale. Se, invece, l’individuo continua a presentare Attacchi di Panico inaspettati in altre situazioni, sarebbe giustificata la diagnosi di Disturbo di Panico con Agorafobia.
Gli individui con Fobia Sociale temono di essere osservati e raramente hanno un Attacco di Panico quando sono da soli (a meno che si anticipi una situazione sociale), mentre gli individui con Disturbo di Panico con Agorafobia possono essere più ansiosi in situazioni in cui devono stare senza un compagno fidato. Inoltre, sono caratteristici del Disturbo di Panico gli Attacchi di Panico notturni che risvegliano l’individuo.
Quando risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico e per un altro Disturbo d’Ansia o dell’Umore, dovrebbero essere diagnosticati entrambi i disturbi. Comunque, se si manifestano Attacchi di Panico inaspettati nel contesto di un altro disturbo (per es., Disturbo Depressivo Maggiore Episodio Singolo e Ricorrente, o Disturbo d’Ansia Generalizzato), ma non sono accompagnati da un mese o più di timore di avere nuovi attacchi, preoccupazioni associate o alterazioni del comportamento, non viene posta una diagnosi addizionale di Disturbo di Panico. Poiché gli individui con Disturbo di Panico possono cercare di auto-curare i propri sintomi, non sono infrequenti Disturbi Correlati a Sostanze in comorbidità.